佛法在臨終關懷的應用：以「慈悲喜捨」四無量心為例
釋惠敏
法鼓文理學院 校長
國立台北藝術大學 名譽教授
一、 前言：慈悲喜捨：生死自在之道「慈悲喜捨」是一組歷史悠久的禪法傳統，或稱為四「無量心」(boundless states)或四「梵住」(Brahmā abodes，清淨高貴的心態)。此種禪修方法，簡述如下：
（一）「慈」(benevolence, kindness)是指希望包括自己與他人在內的一切眾生皆幸福與快樂，它被比喻為母親對其子女的感覺(feelings)。
最初先從自己開始發願：「願我沒有怨仇、嗔恨、痛苦，內樂遍滿」，以此內在的快樂，讓自己的身心輕安。然後將此具備「內樂、輕安」的「慈心」感覺，打破界限的分別，「無量」擴大到其他各類眾生，範圍則從住處、城鎮到國家，遍及十方。
（二）「悲」(compassion)是指希望一切眾生都能止息痛苦，它被比喻為母親對其生病子女的感覺。然後，如上的方式，打破界限的分別，「無量」擴大遍及十方。
（三）「（隨）喜」(emphatic joy)，是指對別人的成功感到高興，不會嫉妒，並希望它能持續，它被比喻為母親對於其子女成就的感覺。然後，如上的方式，打破界限的分別，「無量」擴大遍及十方。
（四）「捨」(equanimity)，對於所有各類眾生，抱持放捨自在的態度，它被比喻為母親對其子女忙於自己之事的感覺。然後，如上的方式，打破界限的分別，「無量」擴大遍及十方。
這種以母親對其子女各階段的感覺來譬喻「慈、悲、喜、捨」的禪法的方式，讓我們知道母親對其子女的「慈、悲、喜」，也是需要「捨」來讓自己的身心「平衡自在」。猶如現任文化部部長龍應台女士描述「家族人生情感」近作《目送》所說︰「我慢慢地、慢慢地了解到，所謂父女母子一場，只不過意味著，你和他的緣分就是今生今世不斷地在目送他的背影漸行漸遠。你站立在小路的這一端，看著他逐漸消失在小路轉彎的地方，而且，他用背影默默告訴你：不必追。」
其實，這種對「家族人生情感」的了解不止是作家個人的體悟，更是生命教育中普徧性課題。因為，生命中三類「感受」（痛苦、快樂、不苦不樂）的含意，根據佛典可從「苦苦」、「壞苦」、「行苦」三方面去審查︰[1]
除了一般的「苦苦（苦的感受的苦）」，如：生、老、病、死、愛別離、怨憎會、所求不得等，總說為五受陰苦 [2] 之外，快樂的感受會變異，它蘊含著「壞苦」的可能性；不苦不樂也不是沒有苦，它蘊含著為條件所制約而生起的苦（行苦）。
所以，生、老、病、死、愛別離、怨憎會、所求不得等之「苦」是人生的現實，我們必須如實地了知，這是學習生命教育的核心能力。
進一步，對此自他生命中三類「感受」（痛苦、快樂、不苦不樂），我們可以培養如下【圖1】所示「慈悲喜捨」四「無量心」(boundless states)的禪法，以培養生命教育的核心能力－「慈悲」的教育所需要具備四個面向。
【圖1】「慈悲喜捨」四「無量心」與自他生命中三類「感受」（痛苦、快樂、不苦不樂）的關係圖
「四無量心」可以讓我們導向安樂生活之道，也可以教導末期病人將自己的苦、樂、得、失與無量的眾生（或親或中或怨）分享，願自己與所有眾生都能離苦（悲心），得樂（慈心），隨喜功德與成就（喜心），遠離得失（捨心）。如此的「四無量心」，有無量的力量克服種種痛苦，發散無限的喜樂，超越利害得失，有助於「安寧照顧」的臨床開示。
二、愉悅羅盤：苦樂、善惡、上內
（本文發表於《人生》雜誌416期，2018.04）
2.1佛教之三樂：知足常樂、助人快樂、寂滅最樂
誠如《大丈夫論》所述「一切眾生皆同一事，皆欲離苦得樂。」但什麼是佛教之樂？或許可參考拙文「身心健康五戒四句偈」（《人生》雜誌2011年9月），配合佛教的「三法印」（諸行無常、諸法無我、涅槃寂靜）的體悟與三種道來說明，其相關性如下圖所示：
諸行無常→知足常樂→解脫道
諸法無我→助人快樂→菩薩道
涅槃寂靜→寂滅最樂→涅槃道
此外，《法句經》：「心為法本，心尊心使，中心念『惡』，即言即行，罪『苦』自追，車轢于轍。心為法本，心尊心使，中心念『善』，即言即行，福『樂』自追，如影隨形。」此中所謂「善惡」與「苦樂」關聯法則為何？從腦科學的角度，有何觀點有助於我們深入探究？
2.2愉悅之羅盤：苦樂同功、善惡同源
2017年底，敝人閱讀美國約翰霍普金斯大學神經科學教授大衛•林登(David Linden)博士之The Compass of Pleasure （ 愉悅之羅盤；中譯本《愉悅的秘密》），頗有收獲。因爲他從腦神經科學，對人類追求愉悅的行為模式，提出跨文化的生物學解釋，其重點如下：
生物演化史很早就已出現基本的愉悅迴路。例如土壤中秀麗隱桿線蟲(1公釐長，302個神經元)也有基本的愉悅迴路。線蟲以細菌為食，善於追蹤氣味尋覓食物。但當含「多巴胺」(dopamine)的8個關鍵神經元沒有反應時，線蟲雖還能偵測到氣味，但對食物變得不在意（不太感覺吃細菌之樂趣）。 人類、老鼠等哺乳動物的愉悅（報償）迴路比較複雜，因其與腦部攸關決策、計畫、情緒、記憶儲存的中樞交織連結。有些經驗會促使「腹側被蓋區」(VTA)含多巴胺(dopamine)的神經元活化，傳導到「伏隔核」(NAc)、掌管情緒的杏仁核（AMYG）與前扣帶迴皮質(ACG)，攸關習慣養成的背側紋狀體(DSTR)，與事實及事件的記憶有關的海馬迴(HIP)，控制判斷與計畫的前額葉皮質（PFC），帶給人愉悅感，在此愉悅經驗發生之前或同時發生的感覺訊息與行為會被記憶或聯想為正向的感覺。 愉悅經驗三部曲：(1)喜歡該經驗（立即的愉悅感）；(2)將外在的感覺提示（影像、聲音、氣味等）與內在的提示（當時的想法、感覺）與該經驗連結，以預測如何才能再擁有同樣經驗；(3)評定愉悅經驗的價值多寡，以便選擇何種愉悅經驗，並決定所願意付出的努力與風險。。 苦樂同功：痛苦與愉悅同具顯著性（salience）功能，不論是正向情緒如欣快感與愛，或是負向情緒如恐懼、憤怒、厭惡，都代表不應忽略的事件。因為，愉悅是心智功能的羅盤，指引我們去追求善與惡，痛苦則是另一個羅盤，猶如策動驢子的棍子與紅蘿蔔。但是，愉悅是延續生命的推力、學習之核心。文藝、宗教等引發超脫的愉悅感，也深植文化實踐中。對此強大的力量，各文化對於食、性、酒、藥物甚至賭博之愉悅，都有詳細的規範與習俗。 善惡同源：不論是違法的惡習或道德作為（冥想、祈禱、捐獻）都會活化上述「內側前腦」愉悅迴路(medial forebrain pleasure circuit)，具腦神經學上的一致性，都以愉悅為羅盤。 我們或許以為法律、宗教禁忌、社會規範最嚴密控管的部位是性器或嘴巴或聲帶，但其實是內側前腦束愉悅迴路。無論是社會或個人，無不費盡心力要追求與控制愉悅經驗，然而這場爭戰的主戰場其實是人類腦部深處的愉悅迴路。 追求愉悅之黑暗面—成癮。例如藥物成癮之耐受（需求量增強）、依賴與渴求，愉悅被慾望取代，喜歡(liking)減弱變成需要(wanting)，乃至無法自拔。這與此愉悅迴路神經元的電學、形態、生化功能及突觸連結的長期改變有關。此改變幾乎與腦部其他部位用以儲存記憶的迴路所引發的改變一樣。因此，記憶、愉悅與成癮是密切相關。 聯想式學習(association learning)加上愉悅的經驗，人類可創造「認知性愉悅」，例如：金錢數字、某種觀念(ideas)或信念就可以活化愉悅迴路。因此，人類可基於宗教原則、政治理念，能以「禁食」或「禁慾」為樂。但是此過程猶如「兩面刀」，有時也會讓愉悅轉變為成癮。 2.3禪定之「上緣」或「內緣」
禪修時，觀察（愉悅與腦部聯想式學習的互動）初禪之離欲之身心之安靜、單純，依照上述「愉悅經驗三部曲」之「評價、選擇」捨棄感官愉悅之麤俗、複雜，提升（上緣）到二禪、三禪、四禪等各種禪定。但若因而執著禪定樂，則是世間禪定。
若能觀察身心無常、無我，不執著禪定樂，因各種喜樂同源於腦部之愉悅迴路，體悟唯心所造（內緣），學習《中阿含經》「持戒（善行）→無悔→歡→喜→輕安→樂→定→如實知見→厭→離欲→解脫→解脫知見」之解脫道，以及利他為樂之菩薩道。
這或許是《六門教授習定論》須分辨禪修之「上緣」或「內緣」的原因。
三、淨信之腦內藥方與外在訊息
（本文發表於《人生》雜誌417期，2018.05）
3.1佛教之最初證悟：隨信行（四證淨）
依照學習者或重視「信仰」或重視「理論」的不同，有「隨信行、隨法行」兩種轉凡成聖的證悟方式，確立正信，善法不退。
隨信行者雖對於佛教理論沒有把握，或沒有充裕的時間研究理論，但是對於「佛、法、聖者僧、戒」四種，體證堅固不壞之清淨信心，稱為「四證淨」（四不壞信）。有名的七佛通誡偈「諸惡莫作，眾善奉行，自淨其意，是諸佛教」可表達此「四證淨」的內涵「自淨其意」是對佛法僧三寶的淨信，「諸惡莫作，眾善奉行」是受持戒律。
所謂「四證淨」（四不壞信）之淨信，從腦科學的最新研究所發現的運作機制是否可讓我們用於修行或日常生活？
3.2療癒的藝術：儀式、醫學安慰劑
2018年3月《讀者文摘》摘取《國家地理雜誌》（2016年12月）的文章，以「人體自癒力：科學顯示，除了飲食、行為及思考，信念也會左右我們的感受」為標題，報導「朝聖、醫學安慰劑」相關實例與研究。或許可讓我們參考而善用「淨信」的力量，自利利人。
此報導：有宗教朝聖者雖帶有傷痛，但因堅信信仰的對象會給與療癒力量，可跋涉一百三十五公里路。帕金森氏症（慢性中樞神經系統退化）的病人，參加新藥試驗，透過隨機安排進行安慰療法的假手術，居然獲得改善。
上述的儀式或醫學安慰劑效應，猶如精彩的藝術表演會讓人身歷其境、渾然忘我，療癒的戲碼目的是在腦中創造出高度期望，產生影響身體的變化。
此表演藝術延伸到療癒的諸多面向，於潛意識發揮功效。昂貴的安慰劑會比便宜的有效；注射的效果比錠劑有效；而效用最強的是假手術。
病人被告知在嚴謹的臨床試驗中，安慰劑可展現能夠誘發自癒力的效用。醫院也是一處經常上演信念戲碼的場所，醫療設備（道具）的「舞台」、穿制服（戲裝）的醫護人員（演員），數以百計利用預期心理的替代療法，包括順勢療法、維他命針劑、音療等，都被證實具有不同程度的療效。
3.3腦內藥方：正確的「信念+經驗」
21世紀初，科學家才得以觀察這些影響在腦中作用的過程。例如：美國密西根大學的實驗，在受試者的手腕上塗抹乳膏，然後綁上可能產生疼痛或熱度的電極，再讓受試者接受腦部掃描。
受試者被告知其中一種乳膏可減輕疼痛，其實兩種乳膏都不具減輕疼痛的成分。
經過幾次制約後，受試者學會在塗有「止痛」乳膏的手腕上感覺到較輕微的疼痛。最後一回試驗時，受試者對於強烈電擊的感受就跟輕捏差不多。
大腦掃描顯示，正常的疼痛感從傷處開始，瞬間沿著脊椎上傳至大腦辨識疼痛的部位。安慰劑反應則是反向作用。前額葉皮層的治療期望將訊號傳遞至腦幹，製造出類鴉片，並釋放至脊椎，產生止痛效果。
該實驗的主持人說：「正確的信念和正確的經驗共同作用，就是處方。」
美國陸軍醫療中心疼痛暨成癮專科史佩瓦克（Dr.
Christopher Spevak）醫師運用此「腦內藥方」的機制，協助病人控制慢性疼痛。他讓病人說自己的故事，從而得知某人小時候非常喜歡家門外的桉樹，或者愛吃薄荷糖。每當病人服用類鴉片止痛劑，同時也嗅聞桉樹油或吃薄荷糖。病人開始將感官體驗與藥物建立連結。
一段時間後，醫師將藥物減量，只提供感覺或氣味。此時患者的大腦已能從體內藥房獲得所需的藥物，學會控制慢性疼痛。
3.4外在訊息的作用
最近，有實驗室測試外在訊息（例如：他人的反應）對受試者疼痛經驗的影響，結果認為：在改變疼痛的感受上，社交訊息的作用可能比制約以與下意識的提示更強大。這或許是大型宗教活動的群眾效應的影響力的原因。
研究人員讓受試者感受手臂上的灼痛感，要求他們評估強度。此外，受試者還看了一系列先前受試者用來標示疼痛度的記號。
實驗結果顯示：雖然刺激強度相同，受試者卻會參照前人的反應來回報自身的疼痛感。受試者之皮膚傳導反應測試（身體傳導電流的非自主性變化）顯示，他們不僅回報他們認為研究人員想聽的內容，實際上對痛苦的反應也比較小。
研究人員說：「從人際關係中獲得訊息，不僅對主觀感受產生深遠的影響，對疼痛以及康復等與健康有關的結果也一樣。….」
3.5「安慰劑」(placebo)與「反安慰劑」(nocebo)效應
相對於「預料」或「相信」治療有效，而讓病患症狀得到舒緩的安慰劑(placebo)效應；若對於藥物抱有負面的態度，則容易讓病患產生病情惡化的反安慰劑(nocebo)效應。
依此「唯心所造」的正反效應，若能選擇「止惡行善」（戒）、或聖賢、真理（佛法僧三寶）作為淨信對象，對日常生活的人事物保持「尊重、敬意」儀式意義，或許是佛教之最初證悟「隨信行」的學習方便；也是「正向心理學」發展的目標。
其次，（二）依隨法則的理解進入之「隨法行者」之證悟稱為「現觀」（abhisamaya，正確地、充分理解），而且是「四諦」或「緣起法」的「現觀」，故稱為「諦現觀、聖諦現觀、四諦現觀、法現觀」等。此現觀的證悟也即是「遠塵離垢的法眼」（法眼淨），例如唐義淨譯《佛說三轉法輪經》：「爾時，世尊告五苾芻曰：汝等苾芻！此苦聖諦，於所聞法如理作意，能生眼智明覺。汝等苾芻！此苦集、苦滅、順苦滅道聖諦之法，如理作意，能生眼智明覺。…..」
這也是佛陀的說法名為「轉法輪」的根本意涵，例如部派佛教之「說一切有部」強調：於鹿野苑，佛陀的說法而五比丘之一的阿若多憍陳那(ājñāta-kauṇḍinya)見法（聖道）得「法眼淨」，才可說是「初轉法輪」，不然佛陀於菩提樹邊為商人說法時，則已經可以名轉法輪，為何需要等到婆羅痆斯國鹿野苑之時，阿若多憍陳那見法（聖道）才名轉法輪？
其他在家的佛弟子，也有相同的描述，例如《長阿含經》卷1：「爾時，世尊見此二人心意柔輭，歡喜信樂，堪受正法，於是即為說苦聖諦，敷演開解，分布宣釋苦集聖諦、苦滅聖諦、苦出要諦。爾時，王子提舍、大臣子騫茶，即於座上，遠離塵垢，得法眼淨，猶若素質易為受染。」
依於「四不壞淨信」或「諦現觀、法現觀」，得到最下位的聖者─須陀洹（見道位）之後，即能於理論上證悟四諦或緣起法的道理，建立不退失（不壞）之信心或見解。但是，長時以來累積的錯誤的思考或行為，成為習慣力（業力）而保存在我們的身心中，想斷除此錯誤的習慣力，培養正確的習慣力是不容易的。因為理智上法則性的迷惑，可以藉由聽聞正確的法則、道理而立即破除，所以理智上的「見惑」（身見、疑、戒禁取三結）一旦去除，即能瞬間得到見道位。
但是，要滅除錯誤習慣力的「修惑」（感情或意志的迷惑），必須長時間才能完成。因此，修惑必須慢慢地斷除，於是在斷除的修道階段中，有「初果、二果向、二果、三果向、三果、阿羅漢向」六種之分。若完成修道，斷盡一切見惑、修惑的煩惱時，即成就「阿羅漢果」的證悟。因此，「阿羅漢」被稱為「漏盡者」（斷盡煩惱者），也是「內心平和」的完成。假如每個人可以邁向「內心平和」，則可以趨向「人類和平」，這是佛教的和平之道。
（本文發表於《人生》雜誌428期，2019.04）
拙文「臨終自知時至」（《人生》2009年12月）曾提到「宋代慈雲遵式法師所撰的迴向發願文︰「……若臨命終，自知時至，身無病苦，心不貪戀，意不顛倒，如入禪定….」是佛教徒的生死規劃願景。為了實踐此理想，除了念佛、清淨身口意業之外，養成終身學習與身心健康習慣，是值得我們學習的生活形態。
5.1 從「安寧緩和醫療條例」到「病人自主權利法」
此外，拙文「死亡品質指數與存在的苦惱」（《人生》2018年1月）曾介紹台灣於2000年實施「安寧緩和醫療條例」 (2002年修訂)，賦予人民可以預立意願書，表達臨終時「拒絕心肺復甦術」(Do Not Resuscitate, DNR)的權力，讓末期病人可避免「無效醫療」的痛苦，例如：「心肺復甦術」(Cardiopulmonary
Resuscitation, CPR)或「延命措施」（葉克膜、升壓藥物、血管輸液、鼻胃管等），也減少醫療資源浪費。
2019年1月6日，在台灣正式實施亞洲第一部《病人自主權利法》，更進一步讓我們對於病情、醫療等各選項之可能成效與風險預後，有知情之權利以及對於醫師提供之醫療選項有選擇與決定之權利。
民眾只要年滿20歲、為完全行為能力人，可至相關服務的醫療院所，由醫師、護理師、心理師或諮商師等人協助，提供當事人與至少1名二等親內親屬、或指定醫療委任代理人，進行「預立醫療照護諮商」（Advanced Care Planning, ACP），簽署「預立醫療決定」(Advanced Decision, AD)，並註記於健保卡。簽署人未來若符合(1)末期病人（原「安寧緩和醫療條例」適用）、更擴大範圍至(2)不可逆轉的昏迷狀態、(3)永久植物人、(4)極重度失智、或(5)其他中央主管機關公告的重症等狀況時，就能依照自訂的醫療決定，接受或拒絕維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部，走完人生最後一程。
5.2 人生會議（ACP）
日本雖然還沒實施「病人自主權利法」，但對於「預立醫療照護諮商」（ACP）積極推廣。在2018年8月公開募集暱稱，有1073件參選，經過相關領域專家們評審，於11月30日公布「人生會議」為暱稱，希望民眾能多認識此議題，以日常會話、餐桌、家庭會議等各種方式，反覆與家族、醫護人員協商，以便知情、選擇與決定。
5.3 人生期末考（AD）
在台灣，安寧療護專業的朱為民醫師出版《人生的最後期末考—生命自主，為自己預立醫療決定》，以各種實例提出如下的題目：「無法由口進食的時候，你會做什麼選擇？得到重病的時候，會想知道自己的病情嗎？到了生命的盡頭，會想接受維持生命的治療嗎？什麼樣的情況出現，讓你覺得生命已走到了盡頭？心中對生命盡頭的醫療有什麼想法？如果已經做好了預立醫療決定，會告訴誰？需要長期照顧時，想住在哪裡？想找誰做醫療委任代理人？希望後事如何安排？採用何種儀式？如何安葬？有沒有哪些人生尚未完成的心願？最想跟親愛的家人說些什麼？」幫助我們解說人生最後可能會面臨的考題，作好「預立醫療決定」(AD)。
5.4人工營養及流體餵養之案例
朱醫師敘述失智又中風的沈爺爺會自拔鼻胃管，因而雙手被保護手套與棉繩固定於病床欄杆，但還是會乘機自拔。有次，朱醫師為他重插管，病人抗拒，因而管子刺激鼻腔和咽喉，引發咳嗽反射，咳到眼淚直流，眼神憤怒瞪著醫師。奶奶看到她先生這樣，也忍不住掉眼淚，跟旁邊的女兒說：「我們不要放了好不好，他以前就很不喜歡鼻胃管，他好辛苦、好辛苦……」女兒挽著媽媽的手，看起來也很難過。但是，兒子則大聲地斥責奶奶：「說這什麼話！不放管子怎麼吃東西！怎麼會有營養！醫師，你不要聽她的。」朱醫師無奈只能繼續重插管，但病人不斷扭頭拒絕配合，兒女只好合力固定病人頭部，好讓醫師插管，如此奮戰90分鐘才完成。
5.5 病情告知之「人生考題」
朱醫師提到：根據調查，九成以上的民眾希望在罹癌的時候被告知病情。台灣每年將近10萬人被診斷癌症，但常見隱瞞病人真實病情。問原因，大多回答：「哎呀，醫師你不知道，爸爸很脆弱，萬一被他知道了，會崩潰！」或是「唉呦醫生，媽年紀這麼大了，平常腦筋就迷迷糊糊的，說也沒有用啦！跟我說就好，我來處理。」
但「隱瞞病情」會有三大問題：（1）難與病人討論身後事，例如財產規劃、後事交代….，未來可能是家族的紛爭來源。（2）不敢問病人最後的醫療決定，如插管、電擊、壓胸….若等病人昏迷，家屬們如何做適當的決定？（3）病人無法善用有限時間，完成一些未了心願以及向家人道謝、道歉、道愛和道別。
因此，我們應適時進行「人生會議」（ACP）與「人生期末考」（AD），減少無效醫療，改善醫病與家族關係，作好善終準備，自利利人。
[1] 《長阿含》8(大1,50b)「復有三法，謂三苦：行苦、苦苦、變易苦」。又如Walpola
Rahula《佛陀的啟示》（pp.36-44）所說：「苦的觀念可從三方面去審察：(a)一般苦難的苦（苦苦）、(b)由變易而生的苦（壞苦）(c)由因緣和合（條件制約）而生起的苦（行苦）。」
[2] 《雜阿含》490(大2,126c)「苦者，謂生苦、老苦、病苦、死苦、恩愛別離苦、怨憎會苦、所求不得苦，略說為五受陰苦；是名為苦。」
