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釋惠敏 法鼓佛教學院校長 國立台北藝術大學教授

（本文發表於《人生》雜誌331期，2011年3月）

安寧療護之善終評估指標

      「安寧療護」（hospice care）是以讓癌末等重症末期患者得到「善終」（good death）為主要目標，而善終服務評量標準之一類為⑴身體照護（Care）；⑵病人的自主性（Control）；⑶病人的情緒穩定度（Composure）；⑷與病人的溝通（Communications）；⑸病人的生活連續性（Continuity）；⑹病人心願達成而無憾（Closure）等六項（6C）。不同的文化背景對於所謂「善終」（good death）或許會有差異的觀點，例如：臺大醫院家庭醫學科的某醫護團隊曾研擬「善終」評估指標如下：⑴了解死之將至；⑵心平氣和地接受；⑶後事交代安排；⑷時間恰當性；⑸去世前三天舒適性等五項目。

2011年1月11-12日，敝人參加在台中中興大學舉辦的「建國百年全國大專校院校長會議」。會議結束後，主辦單位安排參觀中興大學「惠蓀實驗林場」，並請森林專家解說，讓我們享受到輕安的知性之旅。特別是對於杉木之「心材」的解說，觸動我對「善終」與「生命細胞之生死觀」的新體悟。  

樹木之善終：心材

 所謂「心材」由邊材逐漸轉化形成，時間自3年至30年以上。它是在生活的樹木中已不含生活細胞的中心部分，由於死細胞的細胞壁浸潤著各種色素，通常色深；薄壁細胞死亡，防腐力強，具有侵填體。雖然沒有輸導水分與貯藏營養物質的功能，但是對於對整株植物發揮支持作用，例如：杉木有到達80公尺高的記錄。

這似乎可以讓我們聯想到：這些已不含生活細胞所組成的「心材」可說是樹木的「善終」狀態。因為它「雖死而有用」，發揮耐久的支持作用，可以讓植物長高，以爭取更多的陽日照等生存空間。「心材」也是「雖死而長存」，因為成為人們所利用的主要建材時，可以產生長久被利用與使用價值。原來的生活著細胞部分，例如：枝葉、外樹皮、內樹皮、邊材等，因為結構強度低，並且容易蟲蛀與腐朽，不適合成為建材，不能產生長久被利用與使用價值，「雖生而不長存」。

《心材喻經》

佛教也有以樹木「心材」與枝葉、外樹皮、內樹皮、邊材等為對比譬喻，來說明修行的真實價值與目的。例如：南傳佛教《中部》第29經《心材喻大經》以及漢譯《增壹阿含經》卷38〈43 馬血天子問八政品（四）〉敘述：提婆達多(Devadata)於破壞僧團與謀害佛陀的事件之後，世尊以尋找樹木「心材」的譬喻，說明有些比丘樂於供養、恭敬與名望為目標而驕逸，如執取「枝葉」而忽略心材等部分。有些比丘以戒行成就為目標而驕逸，如執取「外樹皮」而忽略心材等部分。有些比丘以禪定成就為目標而驕逸，如執取「內樹皮」而忽略心材等部分。有些比丘以神通成就為目標而驕逸，如執取「邊材」而忽略心材等部分，以上的情形都是不能成就工作。最後，世尊告誡：唯有精進得不退失的解脫才是修行的真實目標，如善取「心材」而能夠成就工作的價值。

特殊細胞之善終：哺乳動物之紅血球、皮膚角質層

當「惠蓀實驗林場」森林專家解說杉木之「心材」價值時，一位某醫學大學的校長則說：動物的細胞有些也是以「死亡」狀態而發揮功能的，例如人類的紅血球以及皮膚角質層。

包含人類在內的哺乳動物之成熟的紅血球是沒有細胞核、線粒體等大多數胞器，所以不能生產結構蛋白、修復蛋白或酶，因此壽命有限，約在120天左右。但是，如此演化的紅血球卻具有高載氧能力的優勢：因為雖然是無核，可以成為扁平雙凹圓盤狀，可產生較大的比表面積，有利於細胞內外氣體的交換；又因無核的形態，使其有較佳變形能力，便於通過毛細血管以釋放氧分子，又不容易出現堆積現象。此外，因為沒有細胞核、線粒體等大多數胞器，可以減少能源及氧氣使用，可節省能量提供給個體其他部分；又可裝載較多的血紅素分子，攜帶較多氧氣。

我們皮膚的角質層是由多層扁平、沒有細胞核、已經死亡的角質細胞所構成。它是從表皮的最底層新生，再逐步被推擠至表面，在推擠的過程中細胞會逐漸老化、死亡，經過約14~28天的週期後，到達表面的就剩下不規則排列的老化或死亡細胞，亦即是我們肉眼看到的角質層。它形成一種屏障，可以避免外界環境中各種機械、物理、化學或生物性因素可能造成的有害影響；又能防止體內各種營養物質、電解質和水分的喪失，因而維持體內環境的穩定。

一般細胞之善終：細胞自戕（apoptosis）

以上兩種沒有細胞核的細胞（哺乳動物之紅血球、皮膚角質層）對於生命卻有大用。一般細胞死亡的方式可大分為「壞死」（necrosis）和「細胞自戕」（apoptosis）。

壞死是因為燒燙傷、毆打、毒物等刺激引起的細胞死亡，可說是細胞的「意外死亡」。細胞壞死時，水分從細胞外流入，細胞膨脹破壞，溶酶體的胞器會釋出分解酵素，分解細胞質的蛋白質以及切碎細胞核的DNA。受細胞流出內容物吸引，白血球聚集引起發炎（inflammation）反應，出現發燒、疼痛症狀。

近代科學界發現，有一種由基因控制的細胞主動死亡，稱為「細胞自戕」，短時間內有秩序地發生細胞縮小、細胞核縮合、DNA被規則切斷。這在胚胎發育、身體成形、成熟個體正常細胞更新或除去引起異常的細胞時，發揮作用。例如：胎兒的手於發育過程中，手指間的特定細胞曾經由細胞自戕除去，形成指頭的形狀。小腸、胃的上皮細胞也會經由細胞自戕，更換新細胞。

生命細胞之生死的兩面性：「雖生而不長存」、「雖死而有用、長存」

以上，這些已不含生活細胞所組成的「心材」、哺乳動物之紅血球與皮膚角質層，或者「細胞自戕」等各種「善終」現象，或許可以讓我們體悟生命細胞之生死的兩面性：「雖生而不長存」、「雖死而有用、長存」。印度詩人泰戈爾在《漂鳥集》表達：「生如夏花之絢爛，死如秋葉之靜美」(Let life be beautiful like summer flowers and death like autumn leaves)的生死觀，或許所謂「絢爛、靜美」是在於是否「有用」，萬事萬物因「利用」而產生價值與「意義」，這或許也是印度梵文artha意味：目標、用途、利益、意義等多重含義的思維理路，也如同敝人曾發表於（《人生》雜誌316期（2009.12）「臨終自知時至，身無病苦，心不貪戀」文中所期待：我們縱然會經歷老、病、死，希望我們的身心狀況能在臨終前一天還可以幫助別人。