釋惠敏 法鼓文理學院 校長 台北藝術大學名譽教授

（本文發表於《人生》雜誌413期，2018年1月）

台灣人之死亡品質指數：亞洲排名第一

    敝人曾發表過「生命細胞之生死觀：善終的多樣性」（《人生》雜誌2011年3月），提到：安寧緩和療護（hospice and palliative care）是以讓癌末等重症末期患者得到「善終」（good death）為主要目標，不同的文化背景對於所謂「善終」或許會有差異的觀點。

    2010年，《經濟學人》智庫（The Economist Intelligence Unit）評估40個國家之人民可獲得的安寧緩和療護的可用性、可負擔性和品質，評比五類、20項指標，作為「死亡品質指數」（The Quality of Death Index）。台灣是第14名，亞洲排名第一。2015年的評比國家有80個，台灣上升到第6名，亞洲排名第一。這或許是我們值得珍惜與分享的台灣軟實力，因為各國政府努力改善公民的生活時，也須考慮如何提升死亡品質。

    所謂「五類指標」是：（1）緩和醫療的環境、（2）人力資源、（3）可負擔性、（4）療護品質、（5）社區參與。台灣於2000年實施「安寧緩和醫療條例」 (2002年修訂)，賦予人民可以預立意願書，表達臨終時「拒絕心肺復甦術」(Do Not Resuscitate, DNR)的權力，讓末期病人可避免「無效醫療」的痛苦，例如：「心肺復甦術」(Cardiopulmonary Resuscitation, CPR)或「延命措施」（葉克膜、升壓藥物、血管輸液、鼻胃管等），也減少醫療資源浪費，此預立意願與死亡品質密切相關，值得推廣，自利利人。

非癌之重症末期病人

   此外，台灣的健保局於2000年開始提供癌末病患之安寧療護住院服務「論日計酬」支付標準；2003年新增「運動神經元疾病病患」（俗稱漸凍人），2009年再新增八類符合入住安寧療護病房之重症末期患者：「老年期及初老期器質性精神病態」、「其他大腦變質」、「心臟衰竭」、「慢性氣道阻塞，他處未歸類者」、「肺部其他疾病」、「慢性肝病及肝硬化」、「急性腎衰竭，未明示者」及「慢性腎衰竭及腎衰竭，未明示者」等八類，擴大安寧緩和醫療服務範圍。

2017年12月2日，台灣臨床佛學研究協會學術研討會暨會員大會時，有幸聆聽程劭儀醫師對於國際安寧療護文獻回顧的報告，獲益匪淺。其中，介紹Chochinov教授等（2016)“Dignity and Distress towards the End of Life across Four Non-Cancer Populations”（四個非癌症病人的臨終的尊嚴和痛苦）之研究，其目的是描述和比較「晚期肌萎縮側索硬化（ALS，俗稱漸凍症）、慢性阻塞性肺病（COPD）、終末期腎病（ESRD，慢性腎功效衰竭尿毒症，須洗腎或移植）患者、照護機構之衰弱老人等四種非癌症群與尊嚴相關的痛苦的發生率和模式，增進我們對於非癌症病人、衰弱老人之身心痛苦的了解，提升自他的預防與照顧的知能。

存在的苦惱(existential distress)

此研究歷程從2009年2月至2012年12月，招募了404名參與者（四個非癌症病人各約100名），用相關標準化量表以及病人尊嚴量表（PDI）作為評量工具。對此研究，程劭儀醫師特別提醒的是在「存在的苦惱」(existential distress)有關「期盼死亡」(desire for death)與「自殺念頭」（suicidal ideation）的百比例，如下表：

	漸凍症ALS	慢性阻塞性肺病COPD	終末期腎病ESRD	衰弱老人
期盼死亡	2.92%	2.03%	1.04%	7.91%
自殺念頭	0	0	5.91%	0

從衰弱老人7.91%有「期盼死亡」的數據，老人似乎不特別害怕未來，對於期盼死亡也許表示準備死亡的心態，這與大多數研究證據一致，即年輕人對死亡的恐懼程度較大，隨著年齡的增加而下降。

終末期腎病患5.91%有「自殺念頭」的數據，也是唯一包括中度至重度自殺意念的患者群。此患者群（須洗腎或移植）雖有少許抑鬱症或喪失希望，但有最高數量的合併症和顯著的症狀負擔，表示其自殺意念可能是來自身體性痛苦，而不是心理因素。

這也讓我們體會到台灣的健保局將各種非癌之重症末期病人納入安寧療護的好意，但是國人似乎還沒有善用，因為根據2011年統計，台灣之癌末患者接受安寧緩和醫療比例已達4成，但是，其他非癌症末期病患使用安寧緩和醫療比例卻僅及0.4%；特別是65歲以上老人族群中有1/4以上死於癌症，另3/4是因器官老化、生理機能衰退，包括心肺衰竭、失智等，未有適當的安寧緩和醫療資源協助，值得改善。

此外，程劭儀醫師也提到過去所謂「靈性困擾」（spiritual distress），現在比較多用「存在的苦惱」(existential distress)。這也讓我想到過去我提到：在西方安寧療護運動時，為了避免一般人對宗教的抗拒，或避免妨害信教自由之嫌，故採用「靈性照顧」來協助靈性困擾。敝人則參考佛教《四念處經》提出「覺察性照顧」(care of mindfulness)，使「覺察性」（念）安住於自他的身、受、心、法等四方面。此法門不僅是可導向體會真理（法）的修習，也常用於淨化臨終者的心念。依現實身心「存在」經驗為觀察對象，比較不會為體驗「離」身心之靈性而追求「通靈經驗」，為「靈媒」所惑，受制於人，有時會遭遇騙財騙色之危險。

釋惠敏（法鼓文理學院前校長，國立台北藝術大學、法鼓文理學院名譽教授）

2022年底，敝人接到出版社邀請為《陪你善終——跟隨臨床宗教師走入靈性困擾與靈性照顧之旅》一書撰寫導讀。出版社邀請函中提到：「本書彙集作者群是以慧哲法師、普安法師為主，宏琳法師、慈廣法師、見溟法師、法成法師、照量法師、演皓法師、純寬法師、恆礎法師、印融法師等十一位臨床宗教師之數十年的臨床經驗與案例，以末期病人的『靈性困擾（課題）』及臨床宗教師如何「靈性照顧」為主軸及論述。這是第一本有系統、明確論及末期病人『靈性困擾與照顧』的書。您是當年本土化靈性照顧架構模式的指導法師，故特邀請您為本書撰寫導讀。」對於如此的因緣，敝人雖知才疏學淺，似乎只能隨喜允諾，也因此有榮幸先拜讀此收集約172個案例、論述與實務兼備、非常有益於「善終準備」的大作。

一、「生與死」因緣辯證或對話是眾生必經之探索旅程

誠如本書書名《陪你善終——跟隨臨床宗教師走入靈性困擾與靈性照顧之旅》之涵義，「生與死」是同一枚硬幣的兩面，兩者之間辯證或對話是一切眾生必經之探索旅程，而「生與死」兩者之間生滅因緣辯證或對話是「靈性困擾」與「靈性照顧」淵源。二十餘年來，十一位臨床宗教師臨床經驗親身陪伴不同年齡、各種身分與病因、各類人際關係之172個生命，開展多采多姿的心靈交會、生死奧秘與生命轉化之旅，結集為生命旅行終點或轉運站之導遊書。

我們的生命旅程有出生、成長、結婚、生育、退休、死亡等等重要關卡或景點，若有相關專業可以提供諮詢、輔導和指導，比較可能有效地達成自己的目標和願望。其中，死亡可能是綜合、總結各種生命歷程之關卡或景點（或終點），也不同與出生、成長、結婚、生育、退休等歷程，沒有人可以完全親歷而成為「過來人」嚮導，所以更需要我們自己更用心的準備。

二、此探索旅程書之三種讀法，可交互運用

（一）目錄鳥瞰：

本書分為10章（Ch.）172個案例（以N =172表達），從Ch.1「靈性困擾與靈性照顧緣起」(N = 4)開始，依次分章介紹「靈性困擾」之Ch.2尊嚴感喪失(N = 14)、Ch.3自我放棄(N = 11)、Ch.4不捨(N = 16)、 Ch.5不能原諒(N = 4)、Ch.6心願未了(N = 13)、Ch.7死亡恐懼(N = 26)、Ch.8錯誤的見解(N = 38) 以及對應的「靈性照顧」，最後以Ch.9瀕死歷程(N = 37)、Ch.10生死兩相安【喪親悲傷撫慰】(N = 14）為完結。

每章由（1）開章與章節目錄、（2）導言案例、（3）靈性困擾或議題、（4）「靈性照顧」組成，因此我們很容易從如上的兩重目錄、主副標題，鳥瞰本書全景，掌握旅程大要。

（二）隨機選讀：由於本書主題結構清晰、層次分明，讀者也可以隨者個人因緣或機遇，選取個別章節或案例閱讀，開卷有益。

（三）逐章精讀：順著本書的章節編排系統，每次不必求多量或速度，仔細品味咀嚼每個案例，或一次（時、天、週）一例，觀想體會他/她們的生命歸鄉或轉運之旅。專業人士可以分段精密研讀每個相關論述的原書或出處，例如：癌末病人靈性照顧模式之研究—以某醫學中心緩和醫療病房的經驗探討，《中華家醫誌》1999年，9(1)；台灣臨床佛教宗教師本土化之靈性照顧，《安寧療護》2002年, v.7 n.1 (總號=n.23) ；喬奇諾（Harvey Max Chochinov）和他的醫療研究團隊所發展的「尊嚴療法」（dignity therapy）等等相關議題資料。

三、生死三關與善終之多樣性

書中或我們個人經歷的每一案例都是我們之生死旅程的良師益友，讓我們不敢忘失「諸行無常」、「諸法無我」、「涅槃寂靜」等佛法的要義，體會「人命在呼吸之間」，學習時常將「死」掛在心頭。我們面對生死問題或關卡時，雖然狀況千差萬別，但是似乎可以融會為「病緣善惡關」、「醒睡正念關」、「生死涅槃關」等「生死三關」（拙文《人生》雜誌，2009年10月），藉此因緣再次野人獻曝，摘述如下：

（一）病緣善惡關︰斯人也而有斯疾也﹗

我們對於「疾病因緣」與「善惡業」的關係，似乎容易耿耿於懷，不易參透。因而，常會疑惑︰我或這個人作了怎麼多的善事，為何會生病？連至聖孔子對其德行優良的學生伯牛患有痛苦難治的疾病時，從窗外面握著他的手說：「將失去這個人了，這是命中注定的吧！這樣的好人竟會得這樣的惡疾啊（斯人也而有斯疾也）」。除了感嘆是宿命之外，也有歸因於神的意旨，這些觀念或許可以減輕一些抗拒的痛苦，但是總認為疾病是「惡」報，諱疾忌醫，或害怕讓人知道，有損好人形象。這或許比起誤信無根據的因緣（例如︰祖墳風水，某人相剋等）所帶來的麻煩還好。但是，若能如理作意、如實觀察疾病的因緣，自利利人才是佛法的因緣說。

（二）醒睡正念關︰若是昏睡，則不能正念？

所謂「分明心位」（清醒狀態）有三種可能︰善心、不善心、無記心，不一定是「正念」。「不分明位」（昏睡狀態），是無記（非善非惡），也可能引發正念習性。

因此，我們若能突破此「醒睡正念關」，則可避免隨意以「醒、睡」判斷死者是否「正念」而論斷是否善終；也可以突破癌末病人對於以嗎啡止痛會昏睡而墮落的迷思；也可打破對於死後做器官捐贈，可能會失去正念，因而會墮落惡道的迷思；甚至可以學習各種捨己為人的菩薩精神。

（三）生死涅槃關︰我是誰？我從何來？我將何去？

一切的生命並非常恆不變，諸行無常，每一物種的生命於相似相續、變異演化過程中，猶如生命大海洪流中的水泡，來自大海，再回歸海。生命並非可以獨立自存，「諸法無我」，個別的生命於相依相存的生態系統中，猶如生命大海中的浪花。既然「無我」，誰生？誰死？如此，則可體證不生不死的涅槃境界。所以不追悔過去，不空求未來，適當的作好每一時段應該作的事。無所執著，甚至連心靈功德也不積貯；因為消除了常恆獨存「我」的錯覺，而體悟「生死」五蘊（色、受、想、行、識）即是「涅槃」（不生不滅、不垢不淨，不增不減之空相），猶如廣欽 （1892-1986）老和尚圓寂前「無來無去，無代誌！」法語所示。

我們若能時時刻刻參究此等生死三關，這不僅是平時自覺覺他的好習慣，也免得我們臨命終時，手忙腳亂，心迷意亂，實在可惜。此外，不同的文化背景對於所謂「善終」（good death）或許會有差異的觀點，拙文〈生命細胞之生死觀：善終的多樣性〉（《人生》雜誌，2011年3月）也提到：一些已不含生活細胞所組成的「心材」、哺乳動物之紅血球，以及皮膚角質層，或者「細胞自戕」等各種「善終」現象，或許可以讓我們體悟生命細胞之生死的兩面性：「雖生而不長存」、「雖死而有用、長存」，以及善終之多樣性。

四、探索、意義和連結性；存在性或靈性困擾(Existential/spiritual distress)

根據《牛津緩和醫學教科書》（Oxford Textbook of Palliative Medicine，2016年，第六版），2013 年在瑞士舉行的國際共識會議（International Consensus Conference ），將靈性（spirituality）定義為：「人性的一個動態和內在面向，人們通過它尋求終極意義、目的和超越，並體驗與自我、家庭、他人、社區、社會、自然，以及重要性或神聖性的關係 。靈性通過信仰、價值觀、傳統和實踐來表達」。其中，「探索、意義和連結性（connectedness）的概念在此共識定義中佔突顯地位」，也是我們可以善用的資源。

此外，該教科書對於「疾病負擔」分為：身體、心理/精神、社會、存在性/靈性、目標設定/溝通、文化、臨終等7種領域（domain）。其中，存在性或靈性困擾(Existential/spiritual distress)包含失去目的或意義；失去信心；感受到被宗教或信仰團體遺棄等議題。這或許類似敝人曾參考佛教《四念處經》提出「覺察性照顧」(care of mindfulness)，使「覺察性」（念）安住於自他的身、受、心、法等四方面。此法門不僅是可導向觀察病苦（受）、體會真理（法）的修習，也常用於淨化臨終者的心念。依現實身心「存在」經驗為觀察對象，比較不會為體驗「離」身心之靈性而追求「通靈經驗」，為「靈媒」所惑，受制於人，有時會遭遇騙財騙色之危險，也是值得我們注意的議題。

釋惠敏 法鼓佛教學院 校長 國立台北藝術大學 教授

（本文發表於《人生》雜誌308期，2009.4）

「寂滅為樂」

法鼓山創辦人聖嚴法師於2009年2月3日圓寂，遺囑︰

在我身後，不發訃聞、不傳供、不築墓、不建塔、不立碑、不豎像、勿撿堅固子。……..。務必以簡約為莊嚴，切勿浪費舖張，靈堂只掛一幅書家寫的輓額「寂滅為樂」以作鼓勵……

其中，「寂滅為樂」之句是否有相關佛教典故？與禪法的理念與實踐方法有何關聯？等議題是值得我們探究與實行，也讓我們能深度學習一代哲人之生死風範。

「寂滅為樂」的典故︰無常、涅槃

「寂滅為樂」源自於《大般涅槃經》等經典「諸行無常，是生滅法，生滅滅已，寂滅為樂」偈語，佛陀並對比丘們說明︰「汝等當知，一切諸行，皆悉無常。我今雖是金剛之體，亦復不免無常所遷。生死之中極為可畏，汝等宜應勤行精進，速求離此生死火坑，此則是我最後教也」。此外，《增壹阿含經》卷50〈52 大愛道般涅槃品〉中，也記載佛陀之姨母大愛道比丘尼涅槃後，佛陀於其荼毗前說此偈語。

我們在《雜阿含經》卷44之描述佛陀涅槃的經典(1197經)、《根本說一切有部毘奈耶雜事》卷38戒律的典籍、或者《佛所行讚》卷5〈27 歎涅槃品〉之佛陀傳記，則記載是釋提桓因(śakra-devêndra)天子所說的偈。

佛陀於平時也會教導此偈語，例如︰《雜阿含經》576經：佛告某一天子，阿羅漢所說「一切行無常，是則生滅法，生者既復滅，俱寂滅為樂」，勝過忉利天上「歡喜園」之樂。《增壹阿含經》卷26〈34 等見品〉中，佛陀看到祖國迦毘羅越城與釋迦族為流離王所滅時，也說此偈語。

若根據佛陀於過去世以各種身形，或救度眾生，或求法精進之種種菩薩行之「本生」故事，例如《大般涅槃經》卷14〈聖行品〉，則記載了有名的「雪山半偈」典故︰釋尊過去世入雪山修行。帝釋天化現為羅剎，試探其心志，宣說過去佛所說：「諸行無常，是生滅法」之半偈。他聞法歡喜不已，要求羅剎告知後半偈。但是，羅剎要求以血肉交換，婆羅門求法心切，慨然答應，故得聞後半偈「生滅滅已，寂滅為樂」。並將此四句偈書於石頭、岩壁、樹幹等處，利益眾生。再爬上高樹，跳下捨身於羅剎。其時，羅剎還現帝釋身形，自空中安接他於地，並率諸天人於足下頂禮。釋尊以此求法精進因緣超越十二劫，先於彌勒之前成佛。

「寂滅為樂」的禪法︰寂滅現前

在禪宗《傳燈錄》或現行本《六祖壇經》記載，志道法師因為對於此偈的疑惑，問六祖慧能：「一切眾生皆有二身，謂色身、法身也。色身無常，有生有滅；法身有常，無知無覺。經云：『生滅滅已，寂滅為樂』者，不審何身寂滅？何身受樂？」

慧能大師知道他的疑惑是起源於「色身無常，法身是常」的對立說，認為「色身外別有法身，離生滅求於寂滅」，所以開示︰「佛愍此故，乃示涅槃真樂。剎那無有生相，剎那無有滅相，更無生滅可滅，是則寂滅現前。」並且教導志道法師︰「常應諸根用，而不起用想，分別一切法，不起分別想」的禪法，即是︰平常雖然因應於眼根、耳根、鼻根、舌根、身根、意根（六根，六種認識器官）與所認識的對象－色、聲、香、味、觸、法（六境），產生各種認識（分別）作用，卻能觀察因緣剎那生滅無常，所以能不起「我」用之分別想，證悟無我、寂滅空性，以及「劫火燒海底，風鼓山相擊，真常寂滅樂，涅槃相如是」的境界。

    這種依照「寂滅為樂」的佛法而轉成「寂滅現前」的禪法，於《首楞嚴經》卷六〈觀世音菩薩耳根圓通〉之「初於聞中，入流亡所，所入既寂，動靜二相，了然不生」的修行法門中，也有「如是漸增，聞、所聞盡。盡聞不住，覺、所覺空。空覺極圓，空、所空滅」的分析說明，教導我們︰若能「能聞」、「所聞」雙泯；「能覺」、「所覺」兩空；「能空」、「所空」皆滅，則能「生滅既滅，寂滅現前」。如此，則可以「忽然超越世出世間，十方圓明，獲二殊勝。一者、上合十方諸佛本妙覺心，與佛如來同一慈力。二者、下合十方一切六道眾生，與諸眾生同一悲仰」。

所以，我們若能時時如實觀照六根與六境之各種認識作用的剎那生滅，進而悟入真如無生無滅之寂滅性（無生法）而不證，則可學習菩薩的「無生法忍」，這是大乘深義的特色︰所謂以「無所得」為方便，由聞慧（音響忍）、思與修慧（柔順忍）、修與現觀慧（無生法忍）而趣入般若，悲願熏心。如此，或許可以此寂滅「寸草心」，報答「三春暉」之三寶恩、師長恩、眾生恩。

By Huimin Bhikshu, Zhi Yi of Eastern Horizon(no. 74; 2024.9) interviewed Huimin Bhikshu virtually

釋惠敏 法鼓文理學院 校長 台北藝術大學名譽教授

（本文發表於《人生》雜誌428期，2019.04）

拙文「臨終自知時至，身無病苦，心不貪戀」（《人生》雜誌，2009年12月）曾提到「宋代慈雲遵式法師所撰的迴向發願文︰「……若臨命終，自知時至，身無病苦，心不貪戀，意不顛倒，如入禪定….」是佛教徒的生死規劃願景。為了實踐此理想，除了「念佛」，以保持正念、正知，讓我們的行為、言語、思想清淨之外，….提早養成運動習慣，讓老人的身心更健康，則可以「臨終自知時至」，約「臨終前二週才躺在床上生活」，而且「身無病苦」。因為可以終身學習、終身奉獻，所以「心不貪戀」，無憾無悔，同時也累積「廣度眾生，滿菩提願」的資糧，這實在是值得我們努力學習的「生活形態」。

從「安寧緩和醫療條例」到「病人自主權利法」

此外，拙文「死亡品質指數與存在的苦惱」（《人生》雜誌，2018年1月）曾介紹台灣於2000年實施「安寧緩和醫療條例」 (2002年修訂)，賦予人民可以預立意願書，表達臨終時「拒絕心肺復甦術」(Do Not Resuscitate, DNR)的權力，讓末期病人可避免「無效醫療」的痛苦，例如：「心肺復甦術」(Cardiopulmonary Resuscitation, CPR)或「延命措施」（葉克膜、升壓藥物、血管輸液、鼻胃管等），也減少醫療資源浪費，此預立意願與死亡品質密切相關，值得推廣，自利利人。

   2019年1月6日，亞洲第一部《病人自主權利法》正式實施，讓我們對於病情、醫療選項及各選項之可能成效與風險預後，有知情之權利以及對於醫師提供之醫療選項有選擇與決定之權利。

民眾只要年滿20歲、並且為完全行為能力人可至全台目前77家提供相關服務的醫療院所，由醫師、護理師、心理師或諮商師等人協助，提供當事人與至少1名二等親內親屬、或指定醫療委任代理人，約30分至90分鐘之「預立醫療照護諮商（Advanced Care Planning, ACP）」，簽署「預立醫療決定(Advanced Decision, AD)」，並註記於健保卡，簽署人未來若符合(1)末期病人（原「安寧緩和醫療條例」）、更擴大範圍至(2)不可逆轉的昏迷狀態、(3)永久植物人、(4)極重度失智、或(5)其他中央主管機關公告的重症等狀況時，就能依照自訂的醫療決定，接受或拒絕維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部，走完人生最後一程。

人生會議（ACP）

   日本雖然還沒實施「病人自主權利法」，但對於預立醫療照護諮商（ACP）積極推廣，因為約有3/4的人對於預立醫療決定(AD)還沒準備。在2018年8月公開募集暱稱，有1073件參選，經過相關領域專家們評審，於11月30日公布「人生會議」為暱稱，希望民眾能多認識此議題，以日常會話、餐桌、家庭會議等各種方式，反覆與家族、醫護人員協商，以便知情、選擇與決定。

人生期末考（AD）

在台灣，有多年安寧病房的專業的朱為民醫師出版《人生的最後期末考—生命自主，為自己預立醫療決定》，以各種實例提出：無法由口進食的時候，你會做什麼選擇？得到重病的時候，會想知道自己的病情嗎？到了生命的盡頭，會想接受維持生命的治療嗎？什麼樣的情況出現，讓你覺得生命已走到了盡頭？心中對生命盡頭的醫療有什麼想法？如果已經做好了預立醫療決定，會告訴誰？需要長期照顧時，想住在哪裡？想找誰做醫療委任代理人？希望後事如何安排？採用何種儀式？如何安葬？有沒有哪些人生尚未完成的心願？最想跟親愛的家人說些什麼？等議題，幫助我們認識人生最後可能會面臨的考題，解說選項，減少無效醫療，改善醫病與家族關係，為「善終」作好準備。

人工營養及流體餵養之案例

朱醫師提到失智又中風的沈爺爺因會自拔鼻胃管，雙手被保護手套與棉繩固定於病床欄杆。但還是會乘機自拔。有次，朱醫師為他重插管，病人不願意配合，因而刺激鼻腔和咽喉，引發咳嗽反射，咳到眼淚直流，眼神憤怒瞪著醫師。奶奶看到她先生這樣，也忍不住掉眼淚，跟旁邊的女兒說：「我們不要放了好不好，他以前就很不喜歡鼻胃管，他好辛苦、好辛苦……」女兒挽著媽媽的手，看起來也很難過。不料，坐在一旁角落的兒子聽到這句話大聲地斥責奶奶：「說這什麼話！不放管子怎麼吃東西！怎麼會有營養！醫師，你不要聽她的。」奶奶被兒子一唸，不再說話。醫師無奈只能繼續重插管，但病人不斷扭頭拒絕配合，兒女只好合力固定病人頭部，好讓醫師插管，如此奮戰九十分鐘才完成。

其實，細心手工餵食(Careful Hand-feeding）病人到最後一刻，避免病人嗆噎，降低造成吸入性肺炎之風險等情形，保障善終尊嚴與權益。

病情告知

台灣每年有將近10萬人被診斷癌症，在傳統社會保守的觀念下，很多家屬認為癌症是不治之症，因此無論診斷的時候是早期或是晚期，隱瞞病人真實病情的狀況非常常見。問家屬們原因，多半可以得到以下的回答：「哎呀，醫師你不知道，爸爸很脆弱，萬一被他知道了，它會崩潰！」或是「唉呦醫生，媽年紀這麼大了，平常腦筋就迷迷糊糊的，跟他說也沒有用啦！跟我說就好，我來處理。」

這些論點似乎都有它的道理，但是你知道嗎？「隱瞞病情」會帶來後續我認為最關鍵的三大問題：

病人不知道自己的生命快到盡頭，身後事，例如財產規劃、後事交代等等很難找到時機討論。沒有討論，一但病人突然離開人世，後續則可能是家族裡的紛爭及困擾。

病人不知道自己的生命快到盡頭，最後關頭的關鍵醫療決定，如插管、電擊、壓胸等等，如果你是那個隱瞞他的的家屬，你敢問嗎？不敢問，那就只好等病人昏迷了再由家屬做決定！只是，如果你是家屬，你確定到時候你做的決定是正確的？

最重要的是，病人不知道自己的生命快到盡頭，沒有辦法好好的利用剩下的時間，跟最愛的家人道謝、道歉、道愛和道別！

根據調查，九成以上的民眾，希望在罹癌的時候清楚被告知自己的病情。但是很奇妙的，當我們變成病人家屬，我們又不自覺地會想很多！想說老人家會不會撐不下去、想說老人家會會失去對生命的自信……等等。只是，老人家真的有我們想像中的這麼脆弱，又這麼不聰明嗎？

其實，他們雖然總是默默地不說話，躺在病床上，但是他們的眼睛看著，他們的耳朵聽著，他們的心思躍動著。無論是自己愈來愈頻繁的進出急診室、身體功能的逐漸下降、本來不需要洗腎的現在要洗腎了、家屬常常在病房門外低聲哭泣……這些動作與變化，老人家都覺察的到。只是有時我們不說，他們也不說。

釋惠敏法鼓文理學院校長、國立台北藝術大學名譽教授

（本文發表於《人生》雜誌465期，2022年5月）

2022年2月24日，俄羅斯與白羅斯聯手攻打烏克蘭，當地人民塗炭，世界局勢丕變。

基輔羅斯兄弟

根據維基百科，從史學觀點，「基輔羅斯公國」(882-1240)是三個現代東斯拉夫民族國家（烏克蘭、俄羅斯及白羅斯）的共同祖先，其名號「羅斯」被三國中最強大的俄羅斯繼承；其地理位置及首都「基輔」被烏克蘭繼承，烏克蘭雖然不如俄羅斯強大，但卻是早期羅斯—東斯拉夫民族的經濟中心，孕育了後來的俄羅斯和白羅斯文化；而其語言、文化的純粹性則被「白羅斯」繼承。

俄烏戰事之鑑

此次「兄弟戰爭悲劇」之鑑，再次讓我們反省國際、社會、家族乃至人際關係的愛恨情仇，所謂「成也情感，敗也情感」，「樂也親情，苦也親情」，彼此堅持自己的「民族大義」「社會正義」乃至「家族榮耀」的情感，不惜反目成仇，恃强凌弱。猶如今年校慶「佛典戲劇編導演：生命教育之舞台實踐」課程的學生所表演《悠悠鹿鳴》佛陀本生故事：人王打獵，群鹿潰散，死傷遍野；鹿王哀求希望能夠每日一鹿主動供饌，以減少鹿群死傷。之後，鹿王情願替代懷孕的母鹿，自行前往作為當日之犧牲品。人王愴然感動曰：「汝雖為鹿身，懷天地之仁，捨身救眾。吾為人王，卻日殺眾生之命，豈不是虎狼之惡行？」因而，將此鹿群棲息地，設定為禁獵區，這也是「鹿野苑」地名的緣由。

我們期待俄烏戰事，可以化干戈為玉帛，國家、民族、家族乃至每個人，能以更寬廣的角度，觀察「無常、無我」，互相尊重與包容，善意增長，「國家情、民族情、親情、愛情、友情」更有可能永續，這也是人間淨土的意義。

沙門精神

  最近，因為俄烏戰事，敝人也被問到：我們如何因應戰爭之民生資源困境？我個人覺得我們可以學習「沙門」精神，耐苦、耐餓、耐勞。

佛教僧團是屬於「沙門」(śramaṇa，勤勞苦行者)，意譯為「寂志」，志求於「寂滅」（涅槃）的人，有別於古印度念誦「吠陀(veda)詩頌」(梵，Brahman，有關宇宙原理或主宰者的知識)的祭司–「婆羅門」(Brāhmaṇa)，意譯為「梵志」，志求於「梵」的人。

印度宗教將人生的理想生活分為四階段。第一是「梵行期」（學生期），依師學習；第二是「家住期」，成家立業；完成在家目標，移交下一代後，進入第三「林隱期」，林間修行，志求解脫；最後是「棄絕期」，棄捨一切，雲遊托缽，專注解脫。

唐朝普光 (645年)之《俱舍論記》卷1也記載：「依婆羅門法，七歲已上，在家學問。十五已去，受婆羅門法，遊方學問。至年三十，恐家嗣斷絕，歸家娶婦，生子繼嗣。年至五十，入山修道。」

    其實，農業社會資源無常，等到將家庭責任交給兒女之後，為了減少家庭資源負擔，出家托缽維生，對社會只求最基本能夠維持生命的食物或衣物的數量即可，這是「林隱期、棄絕期」的生活態度。

    但若想專心於解脫的人，可不經歷家住期，直接進入林隱期或棄絕期，這類修行人被稱為「沙門」(śramaṇa，勤勞苦行者)，因為他/她們能捍勞忍苦，以最少資源需求的「三衣一缽」之沙門精神，少欲知足，耐苦、耐餓、耐勞，視死如歸，乃至捨身救眾，這些都是有助於解脫的生活態度，可能也是我們因應天災人禍等災難的學習榜樣。

因此，《瑜伽師地論》卷25將「(1)具足正信、(2)無有諂曲、(3)少諸疾病、(4)性勤精進、(5)成就妙慧、(6)少欲、(7)喜足、(8)易養、(9)易滿、(10)具足成就杜多功德、(11)端嚴、(12)知量、(13)具足成就賢善士法、(14)具足成就聰慧者相、(15)堪忍、(16)柔和、(17)為性賢善」等17種「沙門莊嚴」（沙門美德）作為「禪定資糧」或「離欲道資糧」之壓軸條目。

生命「333法則」

我們也可以從野外或災難求生「333法則」來了解人類「耐寒3小時、耐渴3天、耐飢3週」（沙門精神）的限度，正確地計算與善用我們的身心資源，比較不會恐慌，浪費精力找尋食物，或無法避風寒，導致失溫、脫水而致死。如2021年5月22日，大陸甘肅省舉辦山地馬拉松，途中遇強風大雨和冰雹，21位參賽者失溫致死。

臺灣急診醫學會野外醫學委員會主任委員高偉峰醫師說：於山難意外時，先找到可防風遮雨等避寒處所，如山洞或大樹下，用外套、雨衣、大塑膠袋等等物品包裹身體；如果身體濕了要盡快弄乾，避免風寒效應加速散熱與失溫。每日飲水應掌握「少量多次分配」原則，避免一次喝太多水，每日飲水至少應維持100cc，如此做好保暖與飲水，耐飢可達到3週乃至1個月。

相敬互助共生

2010年8月5日，智利發生礦災，33位礦工深陷700公尺地下的礦坑，專家估計只有1％的機會救援可能成功，因為受困礦工只有足夠10人撐2天的食物及40天的水。此外，如此有限的資源，若是你爭我奪，弱肉強食，淒慘如地獄。幸好工頭厄蘇(Luis Urzúa)先生立即領導大家了解困境，團結相敬，不搶奪有限的飲食資源，平均分配每人48小時的飲食量：2湯匙罐頭、1口牛奶、1塊餅乾、1小片桃子，如此堅持70天，全員獲救。這或許也是「沙門」精神：耐苦、耐餓、耐勞，相敬互助共生，化地獄為人間的實例，值得我們借鑑。

介護保険料改定：大阪市が最も高い 全国平均月6200円超 3年前に比べ3.5％上昇 最安は小笠原村 | NHK | 厚生労働省

• 【釋惠敏之重點介紹】
  – 埼玉縣鳩山町雖然每兩人中有一人是高齡者，高齡化率高，但長期照護保險費用被控制在每月4300日圓(全日本第四低)。
  – 該町預見到急速高齡化，15年以上來一直致力於居民的健康管理。
  – 埼玉縣鳩山町開設的體操教室
  
• – 針對町內65歲以上的高齡者，開設了根據體力和認知功能分成三個等級的體操教室，任何人都可以參加。
  – 這樣的措施結果，該町的需要照護認定率截至去年12月底為12.6%，比全國平均低6.8個百分點。
  – 此外，鹿兒島縣伊敷串木野市此次改定中，長期照護保險基準額降低了766日圓，變為5717日圓。
  – 該市將因疫情影響而少用的服務餘款積存，並持續進行預防照護項目「不摔跤體操」，這也是降低費用的因素之一。
• 介護保険料改定 自治体間で約6000円の差も あなたの住む街は？
  • 2024年5月14日 18時08分 厚生労働省
  • 65歳以上の高齢者が支払う介護保険料は3年に1度、その額の見直しが行われています。
  • 4月に改定された額について、最も高い自治体と最も安い自治体の間でおよそ6000円の差があることがわかりました。
  • この差が生まれる背景に、何があるのでしょうか。
• 最も高い大阪市 最も安い東京 小笠原村
  • 下の表は、介護保険料の高い自治体と低い自治体の上位20をしるしたものです。
  • 
  • 市町村別で最も金額が高いのは大阪市で9249円。
  • 一方で、金額が最も安いのは、東京都小笠原村で3374円。
  • 自治体によって、毎月の金額が最大で5875円の差がありました。
    • 注目
• お住まいの地域は？
  • お住まいの地域や近隣の自治体、家族が暮らす実家の自治体の介護保険料は、下のマップより調べてみてください。自治体をタップすると**「保険料基準額」の他、「基準額の伸び率」「要介護認定率」「高齢化率」**のデータが表示されます。
• 介護保険制度とは?
  • 介護保険制度は、介護が必要な高齢者を社会全体で支える仕組みで、財源は、税金から50％、**介護保険料から50％**でまかなわれています。
  • 介護保険料には、40歳から64歳までの現役世代が支払う保険料と、65歳以上の高齢者が支払う保険料の2種類があります。このうち65歳以上が支払う保険料の金額は、3年ごとに市町村が見直しを行う仕組みで、今年度は改定の年にあたります。
  • 
  • 介護保険料の金額は、介護が必要な高齢者が多いか少ないかや、住民がどれくらい多くの介護サービスを利用しているかなどの要因で変動し、市町村は、国が示した基準を参考にそれぞれの地域で見込まれる介護費用から保険料の額を決定します。
  • 厚生労働省によりますと、4月から、全国の平均は月額6225円で、前回3年前の改定を211円、率にして3.5％上がったということです。
  • 厚生労働省は「高齢化の影響や介護職員の処遇改善を行ったことなどが要因で、金額が全国的に上昇した」と分析しています。
• 最も高い大阪市では
  • 今回の改定で、介護保険料の基準額が全国で最も高くなった大阪市では、初めて9000円を超えました。介護保険制度が導入された平成12年度は3381円でした。
  • 
  • 市によりますと、ほかの自治体と比べて1人暮らしの高齢者が多いことが要介護認定率の高さやサービス利用の多さにつながっているということです。また所得が低い人の割合が多いことも介護保険料の基準額が上がる要因の一つになっています。
  • 大阪市は世帯全員が市民税非課税の人が49.3％と、全国平均の1.5倍近くになっています。保険財政を維持するためには基準額を高くせざるをえないということです。
    • 
  • 大阪市介護保険課 大谷省吾 課長
  • 「できることは限られているが、必要な人に必要な介護サービスを利用してもらうことは大前提とした上で、介護を受けずに済む元気な状態を長く維持できるような取り組みを進めたい」
  • 妻と自身の母親を介護しているという82歳の男性
  • 「妻と母の2人を私がみていて、介護サービスがないとまともに暮らせないのでサービスが利用できることをありがたいと思っていますが、負担が多くなるのは困るなと思います」
  • 70歳の女性
  • 「納得しているわけではないですが、自分自身が将来、介護サービスのお世話になるかもしれないので、しかたないかなと思います」
• 上がり続ける65歳以上の介護保険料
  • 65歳以上が支払う介護保険料は、改定のたびに上がり続けています。
  • 介護保険制度が始まった23年前の2000年度は、全国平均で月2911円でしたが、急速な高齢化が進む中、今回改定された2024年度には月6225円と2倍以上になり、2040年度には月9000円程度になると推計されています。
• 保険料を抑えるヒントは “健康作り”？
  • 埼玉県鳩山町では、およそ2人に1人が高齢者と高い高齢化率ながら、介護保険料は月4300円と低く抑えられています。
  • 町は、急激な高齢化を見据えて15年以上、住民の健康作りに取り組んできました。
  • 埼玉 鳩山町で開かれている体操教室
    • 
  • 町内の65歳以上の高齢者が誰でも参加できるよう、体力や認知機能に合わせた3段階のレベルの体操教室を各地で開催しています。
  • こうした取り組みの結果、町の要介護認定率は、去年12月末時点で12.6％となっていて、全国平均を6.8ポイント下回りました。
  • また、鹿児島県いちき串木野市は、今回の改定で介護保険料の基準額を766円引き下げ、5717円になりました。
  • 市は、コロナ禍による利用控えなどで出た余剰金を積み立てた基金を取り崩したほか、介護予防事業「ころばん体操」を続けてきたことも要因の1つだと考えています。
  • いちき串木野市のポイントカード
    • 
  • 高齢者たちに、体操への参加を促す工夫もあります。参加したら、もらえるポイントをためると市内の店舗で使える商品券と交換できるほか、体操のあと、移動販売車で総菜や刺身などを購入することもできるようにしています。
  • 外出のきっかけを作ることで、高齢者にとっては体操への参加が生活の一部になっています。国が示す高齢者の参加率の目標8％を大きく上回る15％に達しているということです。
  • 専門家“保険料の増額 致し方ない”
    • 介護の問題に詳しい淑徳大学の結城康博教授は介護保険料の全国平均が月額6225円と、前回の改定からさらに上がったことについて、「高齢者の人にしてみると6000円を超える保険料を払うのは負担感があると思うが今の高齢化、介護職員の人手不足を考えると予想通りの上げ幅で保険料の増額は致し方ないと思う」と述べました。
    • 結城康博教授
      • 
    • そのうえで、市町村別に見ると保険料の額に大きな差があるなど地域差が出ていることについては「そもそも介護保険制度は市町村ごとに地域の特色を生かして運用するもので、格差があるから駄目というわけではない。介護サービスを充実させるため保険料が高い自治体もあれば、介護予防に積極的に取り組んだ結果、保険料を安く抑えられる自治体もある。一概に保険料が高いからといって悲観する必要は無く、自分が住む地域の介護保険の金額とサービスの実態が合っているか、保険料を負担している市民が意識していく必要がある」としています。
    • そして、今後、2040年に向けてさらに保険料が上がる可能性があることをふまえ、「今後、急激な保険料の増額が見込まれるが、それをどう緩やかにするか、今から少し保険料を上げて貯金をしておくという考え方もあるかもしれない。3年おきの短期間での議論ではなく、10年15年後を見据え制度の抜本的な見直しや改革が必要ではないか議論する必要がある」と話していました。

長期照護保險費用改定：大阪市最高 全國平均超過每月6200日圓 相比三年前上升3.5% 最低的是小笠原村

• 長期照護保險費用改定：不同自治體間相差約6000日圓，你居住的城市如何？
  • 2024年5月14日 18時08分 厚生勞動省
  • 65歲以上的高齡者支付的長期照護保險費用每三年會進行一次檢討。
  • 根據4月改定的費用，最高和最低的自治體之間相差約6000日圓。
  • 這種差異的背後原因是什麼呢？
• 最貴的大阪市 最便宜的東京小笠原村
  • 下表顯示了長期照護保險費用最高和最低的前20名自治體。
  • 
  • 以市町村劃分，費用最高的是大阪市，每月9249日圓。
  • 而費用最低的是東京都小笠原村，每月3374日圓。
  • 不同自治體之間，每月的費用最大相差5875日圓。
• 你居住的地區是？
  • 你可以透過下方地圖查詢你居住的地區、鄰近自治體或家人居住的故鄉的長期照護保險費用。點擊自治體後，會顯示**「保險費用基準額」、「基準額的增長率」、「需要照護認定率」、「高齡化率」**等數據。
• 什麼是長期照護保險制度？
  • 長期照護保險制度是由社會整體支持需要照護的高齡者，其財源由**稅金負擔50%和長期照護保險費用負擔50%**來支撐。
  • 長期照護保險費用有兩種：40歲到64歲的現役世代支付的保險費用和65歲以上的高齡者支付的保險費用。其中，65歲以上支付的保險費用金額每三年由市町村進行檢討，今年是改定年。
    • 
  • 長期照護保險費用的金額會因需要照護的高齡者多寡、居民使用的照護服務量等因素而變動。市町村參考國家設定的標準，根據各地區預期的照護費用決定保險費用的金額。
  • 根據厚生勞動省的資料，自4月起，全國平均為每月6225日圓，比上次三年前的改定增加了211日圓，增幅為3.5%。
  • 厚生勞動省分析指出，「高齡化的影響以及照護人員待遇改善等因素，導致全國範圍內的費用上升」。
• 費用最高的大阪市
  • 在此次改定中，長期照護保險費用基準額最高的是大阪市，首次超過9000日圓。長期照護保險制度在平成12年度引入時為3381日圓。
    • 
  • 根據市政府的說法，與其他自治體相比，一人暮らし的高齡者較多，這導致需要照護認定率高、服務使用量多。此外，收入低的人比例多也是提高長期照護保險基準額的原因之一。
  • 大阪市有49.3%的家庭成員全部免稅，接近全國平均的1.5倍。為了維持保險財政，不得不提高基準額。
    • 
  • 大阪市長期照護保險課 大谷省吾 課長
  • 「雖然能做的事情有限，但在前提是讓有需要的人使用必要的照護服務的情況下，我們希望推動維持健康狀態的措施，讓更多人能夠不需要接受照護。」
  • 一位82歲的男性，照護妻子和自己的母親
  • 「我照護妻子和母親，如果沒有照護服務，我們無法正常生活，所以我很感激能夠使用服務，但負擔變多的話就困擾了。」
  • 70歲的女性
  • 「雖然我並不完全認同，但考慮到自己將來可能也需要照護服務，所以覺得也是沒辦法的事。」
• 65歲以上的長期照護保險費用不斷上升
  • 65歲以上支付的長期照護保險費用每次改定時都在上升。
  • 23年前長期照護保險制度開始的2000年度，全國平均每月2911日圓，但隨著快速高齡化，此次2024年度改定為每月6225日圓，已經超過兩倍。預計2040年度將達每月9000日圓。
• 抑制保險費用的提示是“健康管理”？
  • 埼玉縣鳩山町雖然每兩人中有一人是高齡者，高齡化率高，但長期照護保險費用被控制在每月4300日圓。
  • 該町預見到急速高齡化，15年以上來一直致力於居民的健康管理。
  • 埼玉縣鳩山町開設的體操教室
    • 
  • 針對町內65歲以上的高齡者，開設了根據體力和認知功能分成三個等級的體操教室，任何人都可以參加。
  • 這樣的措施結果，該町的需要照護認定率截至去年12月底為12.6%，比全國平均低6.8個百分點。
  • 此外，鹿兒島縣伊敷串木野市此次改定中，長期照護保險基準額降低了766日圓，變為5717日圓。
  • 該市將因疫情影響而少用的服務餘款積存，並持續進行預防照護項目「不摔跤體操」，這也是降低費用的因素之一。
  • 伊敷串木野市的積分卡
    • 
  • 該市也設計了一些鼓勵高齡者參加體操的措施。參加體操後獲得的積分可以兌換市內店鋪使用的商品券，此外，在體操後還可以在移動銷售車上購買熟食和生魚片等。
  • 通過創造外出的契機，讓高齡者參加體操成為日常生活的一部分。據稱其高齡者參加率達到15%，大大超過國家目標的8%。
  • 專家“保險費用增加是不可避免的”
    • 熟悉長期照護問題的淑德大學教授結城康博表示，對於長期照護保險費用的全國平均達到每月6225日圓，比上次改定再度上升，他認為「對於高齡者來說，支付超過6000日圓的保險費用是一種負擔，但考慮到現今的高齡化和照護人員短缺，這是預期中的增幅，保險費用的增加是不可避免的。」
    • 結城康博教授
      • 
    • 他進一步表示，從市町村的角度看，保險費用的金額差異大等地區差異的現象，「長期照護保險制度本身就是根據市町村的特色來運營的，差異並不代表不好。有些自治體為了完善照護服務，保險費用較高，而積極推進預防照護的自治體則能將保險費用控制在較低的水平。因此不必因保險費用高而悲觀，更應該了解自己居住地區的保險費用和服務實際情況是否相符，市民需要有這樣的意識。」
    • 同時，考慮到2040年後保險費用可能進一步上升，他說：「預期保險費用將急劇上升，如何使其平緩，現在可以考慮逐步提高保險費用並積累資金的方式。不應僅在每三年一次的短期內進行討論，而是應該著眼於未來10至15年，進行制度的根本性檢討和改革。」

• 介護保険料改定【詳しく】 大阪市が最も高い 全国平均月6200円超 3年前に比べ3.5％上昇 最安は小笠原村 | NHK | 厚生労働省# 長期照護保險費用改定：不同自治體間相差約6000日圓，你居住的城市如何？
  • 2024年5月14日 18時08分 厚生勞動省
  • 65歲以上的高齡者支付的長期照護保險費用每三年會進行一次檢討。
  • 根據4月改定的費用，最高和最低的自治體之間相差約6000日圓。
  • 這種差異的背後原因是什麼呢？
  • 【釋惠敏之重點介紹】
    – 埼玉縣鳩山町雖然每兩人中有一人是高齡者，高齡化率高，但長期照護保險費用被控制在每月4300日圓(全日本第四低)。
    – 該町預見到急速高齡化，15年以上來一直致力於居民的健康管理。
    – 埼玉縣鳩山町開設的體操教室
    https://www3.nhk.or.jp/news/html/20240514/K10014448391_2405141210_0514153904_02_05.jpg
  • 
  • – 針對町內65歲以上的高齡者，開設了根據體力和認知功能分成三個等級的體操教室，任何人都可以參加。
    – 這樣的措施結果，該町的需要照護認定率截至去年12月底為12.6%，比全國平均低6.8個百分點。
    – 此外，鹿兒島縣伊敷串木野市此次改定中，長期照護保險基準額降低了766日圓，變為5717日圓。
    – 該市將因疫情影響而少用的服務餘款積存，並持續進行預防照護項目「不摔跤體操」，這也是降低費用的因素之一。
• ## 最貴的大阪市 最便宜的東京小笠原村
  • 下表顯示了長期照護保險費用最高和最低的前20名自治體。
  • 
  • 以市町村劃分，費用最高的是大阪市，每月9249日圓。
  • 而費用最低的是東京都小笠原村，每月3374日圓。
  • 不同自治體之間，每月的費用最大相差5875日圓。
• ## 你居住的地區是？
  • 你可以透過下方地圖查詢你居住的地區、鄰近自治體或家人居住的故鄉的長期照護保險費用。點擊自治體後，會顯示「保險費用基準額」、「基準額的增長率」、「需要照護認定率」、「高齡化率」等數據。
• ## 什麼是長期照護保險制度？
  • 長期照護保險制度是由社會整體支持需要照護的高齡者，其財源由稅金負擔50%和長期照護保險費用負擔50%來支撐。
  • 長期照護保險費用有兩種：40歲到64歲的現役世代支付的保險費用和65歲以上的高齡者支付的保險費用。其中，65歲以上支付的保險費用金額每三年由市町村進行檢討，今年是改定年。
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  • 長期照護保險費用的金額會因需要照護的高齡者多寡、居民使用的照護服務量等因素而變動。市町村參考國家設定的標準，根據各地區預期的照護費用決定保險費用的金額。
  • 根據厚生勞動省的資料，自4月起，全國平均為每月6225日圓，比上次三年前的改定增加了211日圓，增幅為3.5%。
  • 厚生勞動省分析指出，「高齡化的影響以及照護人員待遇改善等因素，導致全國範圍內的費用上升」。
• ## 費用最高的大阪市
  • 在此次改定中，長期照護保險費用基準額最高的是大阪市，首次超過9000日圓。長期照護保險制度在平成12年度引入時為3381日圓。
  • 
  • 根據市政府的說法，與其他自治體相比，一人暮らし的高齡者較多，這導致需要照護認定率高、服務使用量多。此外，收入低的人比例多也是提高長期照護保險基準額的原因之一。
  • 大阪市有49.3%的家庭成員全部免稅，接近全國平均的1.5倍。為了維持保險財政，不得不提高基準額。
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  • 大阪市長期照護保險課 大谷省吾 課長
  • 「雖然能做的事情有限，但在前提是讓有需要的人使用必要的照護服務的情況下，我們希望推動維持健康狀態的措施，讓更多人能夠不需要接受照護。」
  • 一位82歲的男性，照護妻子和自己的母親
  • 「我照護妻子和母親，如果沒有照護服務，我們無法正常生活，所以我很感激能夠使用服務，但負擔變多的話就困擾了。」
  • 70歲的女性
  • 「雖然我並不完全認同，但考慮到自己將來可能也需要照護服務，所以覺得也是沒辦法的事。」
• ## 65歲以上的長期照護保險費用不斷上升
  • 65歲以上支付的長期照護保險費用每次改定時都在上升。
  • 23年前長期照護保險制度開始的2000年度，全國平均每月2911日圓，但隨著快速高齡化，此次2024年度改定為每月6225日圓，已經超過兩倍。預計2040年度將達每月9000日圓。
• ## 抑制保險費用的提示是“健康管理”？
  • 埼玉縣鳩山町雖然每兩人中有一人是高齡者，高齡化率高，但長期照護保險費用被控制在每月4300日圓。
  • 該町預見到急速高齡化，15年以上來一直致力於居民的健康管理。
  • 埼玉縣鳩山町開設的體操教室
    • 
  • 針對町內65歲以上的高齡者，開設了根據體力和認知功能分成三個等級的體操教室，任何人都可以參加。
  • 這樣的措施結果，該町的需要照護認定率截至去年12月底為12.6%，比全國平均低6.8個百分點。
  • 此外，鹿兒島縣伊敷串木野市此次改定中，長期照護保險基準額降低了766日圓，變為5717日圓。
  • 該市將因疫情影響而少用的服務餘款積存，並持續進行預防照護項目「不摔跤體操」，這也是降低費用的因素之一。
  • 伊敷串木野市的積分卡
    • 
  • 該市也設計了一些鼓勵高齡者參加體操的措施。參加體操後獲得的積分可以兌換市內店鋪使用的商品券，此外，在體操後還可以在移動銷售車上購買熟食和生魚片等。
  • 通過創造外出的契機，讓高齡者參加體操成為日常生活的一部分。據稱其高齡者參加率達到15%，大大超過國家目標的8%。
  • ## 專家“保險費用增加是不可避免的”
    • 熟悉長期照護問題的淑德大學教授結城康博表示，對於長期照護保險費用的全國平均達到每月6225日圓，比上次改定再度上升，他認為「對於高齡者來說，支付超過6000日圓的保險費用是一種負擔，但考慮到現今的高齡化和照護人員短缺，這是預期中的增幅，保險費用的增加是不可避免的。」
    • 結城康博教授
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– 他進一步表示，從市町村的角度看，保險費用的金額差異大等地區差異的現象，「長期照護保險制度本身就是根據市町村的特色來運營的，差異並不代表不好。有些自治體為了完善照護服務，保險費用較高，而積極推進預防照護的自治體則能將保險費用控制在較低的水平。因此不必因保險費用高而悲觀，更應該了解自己居住地區的保險費用和服務實際情況是否相符，市民需要有這樣的意識。」
– 同時，考慮到2040年後保險費用可能進一步上升，他說：「預期保險費用將急劇上升，如何使其平緩，現在可以考慮逐步提高保險費用並積累資金的方式。不應僅在每三年一次的短期內進行討論，而是應該著眼於未來10至15年，進行制度的根本性檢討和改革。」

釋惠敏 法鼓佛教學院 校長 國立台北藝術大學 教授
（本文發表於《人生》雜誌323期，2010.07）

佛陀的打坐姿態與羅丹的沈思者雕像

近些日子，有機會拜讀長庚醫學院榮譽副院長朱迺欣神經內科醫師的大作《打坐與腦–打坐的腦中腳印》文稿，並受其邀請寫推薦序，因而學習到有關打坐的腦波研究的科學簡史，了解到打坐導致生理和心理（身心）的變化之各種研究成果，獲益良多。

相對於作者朱迺欣醫師的老師奧斯汀(James H. Austin)教授的大作「禪與腦」（Zen and the Brain），本書採用「打坐」語詞，有其「深入淺出」用意。在第3章「打坐是東方文化和宗教的特色」之圖二，比較西方社會最優美的沈思姿勢–羅丹（Auguste Rodin, 1840-1917）的沈思者雕像的「緊張」與佛陀的跏趺蓮花坐姿的「輕安」，一目了然看出東西方文化的差異，同時也可以避免一般讀者望「禪」興嘆，或望「禪」卻步。例如：在第二章第9節「為什麼雙盤坐？」中，將盤坐時的身體、呼吸、與腦的關係，非常簡明有據，說明雙盤坐的好處：1. 穩若金字塔：身體舒適穩定－三角底和三角身。2. 調息能「靜心」：呼氣會安靜許多神經細胞的活動：例如，杏仁核和孤立束核。此種神經活動的減低，可能產生打坐和誦經時基本的安祥作用。3. 打坐時的運動剝奪：產生如肌肉放鬆劑的效果，導致腦波增加同步化，妄念隨之減少。4. 打坐時的感覺剝奪：移向比較簡單的知覺，例如：聽覺變得更敏銳；額葉產生的思緒減至最少；感覺聯合區和邊緣系統的訊息消失，容易調和情緒。

打坐的腦波研究(I)：靜慮、法喜

該書第五章第4節「打坐的腦波研究」中，朱醫師從眾多的打坐的腦波研究報告中，選擇做得比較好，或比較有影響的實驗，並且將許多實驗的不同結果中，力求做到「求同存異」的介紹與綜合。例如：1966年，日本東京大學的笠松明和平井富雄兩位精神科醫生的研究發現：坐禪前的腦波，主要為清醒但未安靜時的β波（12-30  Hz）。進入坐禪的腦波變化，分為四階段（grade）：

    1. 第一階段（grade I）α波（10-12 Hz）出現在後腦區。這是正常人在安靜清醒時段的正常現象。

    2. 第二階段（grade II）α波振幅增大，向前移動到頂葉區，是學禪者的境界。

    3. 第三階段（grade III）α頻率減低（8-10 Hz）出現，主要在額葉和中央區（似乎與認知和注意力有關），是進階學禪者的境界。

    4. 第四階段（grade IV）律動性θ波（6-8 Hz）出現，主要在額葉區，是資深禪師的境界（此現象若如根據2001年俄羅斯科學家的研究，打坐時產生的喜悅、幸福、法喜等正面情緒，可能與額葉θ波有正面關聯。）

笠松和平井兩位醫生也測試坐禪時腦波對外界刺激（例如：滴答聲）的反應。正常人對於聲音的突然出現會產生腦波的「α波阻斷」。但如果刺激重覆繼續出現，α波阻斷的腦波反應，會產生習慣化（habituation），即α波阻斷反應變微弱或消失。一般在刺激繼續出現5-6次後，α波阻斷反應會幾乎消失。相反地，資深禪師在打坐期間，腦波會對外界刺激持續有反應，對於外界的事件的注意力持續保持敏銳度。

我想這個研究成果可以說明：玄奘大師將印度梵文 “Dyāna”（中文譯音為「禪那」，簡稱為「禪」，或再添加「定」字而稱為「禪定」）意譯為「靜慮」的理由，因為禪修者對於身心與環境變化可以保持適當的覺察力，容易體會無常、無我的真理。

打坐的腦波研究(II)：當下的「情境」（state）效果、腦功能重整的「性向」（trait）長期效果

此外，朱醫師認為：2004年威斯康辛大學的Lutz等人的研究是一個里程碑，因為其實驗結果顯示：(1)不同的打坐方法，可能產生不同的腦波變化。例如：他們研究的非專注打坐產生快波γ波，但禪宗的專注打坐產生慢波θ波。(2)長期打坐能改變腦運作，即所謂「腦神經重塑」（neuroplasticity, reorganization）。所以，此種打坐的長期效果，即所謂的「性格或性向效果」（trait effect），相對於大部分的實驗在釐清打坐的當下效果，即所謂的「情境效果」（state effect）。

我個人認為：此種長期禪坐的「性格或性向效果」（trait effect）很類似大乘佛教的「唯識學派」之根本論書《瑜伽師地論》的解說：禪定（靜慮；dhāynā）之成就者，乃依於不斷重複「止（定）、觀（慧）」修習圓滿時，伴隨「麁重」(dauṣṭhulya；惡性質，對於有善法的「不堪能性」)的身心次第地消失、伴隨「輕安」 (praśrabdhi)的身心漸漸地顯現，會促成「心一境性」 (ekāgratā；專注力)的增長，如此「輕安」與「一心」展轉互相增長，成為良性循環，因而成就初禪、二禪等各種禪定。

此外，藉由這些禪定狀態，觀察無常、無我、涅槃等法則或諦理，讓禪定（安止）與禪觀（慧觀）互相適當的配合（止觀雙運）到非常純熟與自然的程度（無功用轉），則可以斷「三結」（我執、錯誤的宗教行為、對真理法則的疑惑），成就「見道」（慧見正道），讓修行者從凡夫身心性質轉換聖者身心。

人成即佛成：心＝腦×眾生²

此種「轉凡成聖」的學習，從以上的腦科學的研究，可以看出人人皆具備有此可能性。誠如《大乘起信論》卷1所論：「所言法者，謂眾生心，是心則攝一切世間法、出世間法。依於此心顯示摩訶衍（大乘）義」，所謂「人人皆可成佛」、「人成即佛成」，因為佛典說：人類的所具備三種的特勝（憶念力、克制力、堅毅力），也就是理智的，情感的，意志的特勝，這都與腦功能有關。依此可以發揮為佛法的「菩提心」、「慈悲心」、「空慧」等三種心態，成就圓滿聖者（佛陀）之法身、解脫、智慧等德行，此乃是「即人成佛」的法門。

如同我在拙作《心與大腦的相對論》（法鼓文化，2005年）之＜自序＞中所提的「心＝腦×眾生²」觀念作為結尾。對於心與腦的關係，或主張「唯心論」，或主張「唯腦論」，但我們若參考愛因斯坦有名的「質量」與「能量」的互變物理方程式E＝mc ²（能量=質量×光速平方），似乎可將「心」「腦」的互變關係以「心＝腦×眾生²」來表示：微小的「腦」量可經由「眾生」量的累積（平方相乘），產生巨大的「心」力。

釋惠敏 國立台北藝術大學、法鼓文理學院名譽教授
（本文發表於《台灣臨床佛學研究協會會訊》43期, 2023年10月; 44期, 2024年1月 ）

• 角色：
o 張老爹：85歲，生物學家。晚年，有少許失憶，特別是張媽媽過世之後，張老爹失憶似乎是加重。
o 張媽媽：比張老爹少2歲，家庭主婦，早張老爹2年過世。
o 李嫂：在張媽媽過世之後，兒女請來照顧張老爹的中年婦女。
o 張大岡：張老爹兒子，生物科技產業的企業家，個性剛強，與競爭對手打專利權官司，不願妥協和解，官司敗訴，公司破產，憤世嫉俗，消沈頹喪，或遷怒父母家人。
o 張亞音：張老爹女兒，聲樂的家教老師，明朗樂觀。

第一幕
• 李嫂：（打手機）張小姐！不好了，老爹好像走了，叫他、推他，都沒有反應。您快過來看看。
• 張亞音：（接手機）啊····啊···什麼···這麼會···，我陪爸爸吃晚餐時，爸只說累了，吃不下，想先睡，我也就先回家。怎麼隔了幾個小時，就叫不醒了？
• 李嫂：是啊，我也覺得怎麼這麼突然。
• 張亞音：好！我立刻就過去看看。李嫂，麻煩您幫忙請王醫師來確認，假如爸爸真的往生了，也需要他開死亡證明書。
• 李嫂：好，我立刻通知。
• 張亞音：喔，還有麻煩您也通知大岡，要他也一起過去。對不起，麻煩您很多。
• 李嫂：沒有問題，我立刻通知張先生，您一路小心，不要急。

第二幕
（辦完張老爹的喪事後，隔了一週，大岡、亞音、李嫂一起到張老爹的住處集合，走進房間，準備開始整理張老爹的遺物）

• 張亞音：非常感謝李嫂這二年來，用心照顧我爸爸，房間也整理了很乾淨，整理起來似乎沒有太大困難。
• 李嫂：張老爹往生前似乎有些預兆。
• 張亞音：什麼預兆？
• 李嫂：他說：前些日子，到了晚上，似夢似醒的他常覺得張媽媽回家，教他整理遺物，以免增加兒女們的困擾。
• 張大岡：爸爸這幾年，有老人癡呆症，說話不靠譜，癡人說夢話吧！
• 李嫂：嗯，或許是，但前些日子，我半夜起來，發現老爹的房間似乎有動靜，就進到他房間探望，發現他邊自言自語，邊整理東西。
• 張亞音：自言自語？
• 李嫂：是的。問他是否需要幫忙，他似乎專注於整理東西，沒有回答。
• 亞音：是否有危險的顧慮？
• 李嫂：我覺得似乎沒有危險的顧慮，也就離開，以免打擾。
• 張亞音：喔喔，辛苦您了。
• 李嫂：隔天，我會問他昨晚在忙什麼？
• 張亞音：他有沒有說什麼？
• 李嫂：他說：張媽媽晚上叫醒我，要我準備整理東西，以免造成別人的負擔。
• 張大岡：媽已經往生二年了，還常問媽媽今天去那裡了？怎麼整天沒看到媽媽。
老人癡呆症，忘了媽往生的事，癡人說夢話！
• 張亞音：他有說媽媽怎麼教他整理東西的嗎？
• 李嫂：他說：……（對著兩兄妹比手畫腳敘述張老爹的遺物整理夢，舞台燈漸暗）

第三幕
（舞台燈在左上舞台一角漸亮，張老爹坐沙發上打盹，隔一會兒，張媽媽出現，搖醒他）

• 張媽媽：老伴，醒醒，該工作了。
• 張老爹：（揉揉惺忪的眼睛）喔，是你！你今天去那裡了？怎麼整天沒看到人。
• 張媽媽：我去我們的新家，去整理房子，等你搬過來。
不過，我們也需要將舊家整理整理，以免造成別人的負擔。而且，整理物品，也是整理我們的家庭記憶與心情，是我們的生命回顧，以及也可作為留兒女們的遺物盤點清單。
• 張老爹：嗯，好主意。但東西怎麼多，怎麼整理？從那裡開始？
• 張媽媽：先從沒有用到又破損的物品開始，例如：地下室那堆生物科學儀器，已經擺了30多年，都沒有用，也都生鏽了。
• 張老爹：哎呀！那些是我讓我們的大岡接觸生物科學啟蒙的各類顯微鏡以及電泳分析儀，很值得留念的，捨不得丟掉。
• 張媽媽：是呀！過去看你們父子整天關在家裏的地下小實驗室，日以繼夜，準備全國中小學科學展覽會，有說有笑，同甘共苦，的確是非常美好的回憶。
但這也是讓大岡又愛又恨的生物科技產業的傷心物品，他個性太強，與競爭對手打專利權官司，官司敗訴，公司破產。從此憤世嫉俗，消沈頹喪，啊呀，我們還是趁早處理，免得他睹物生情，增添煩惱。
• 張老爹：說的也是，美好的回憶也可能引發痛苦的記憶。怎麼辦？這些東西。
• 張媽媽：我們可以找人修一修，整理整理，捐贈偏鄉科學儀器欠缺的國中小學，應該可以物盡其用。

第四幕
• 張亞音：後來呢？李嫂，那些顯微鏡以及科學儀器呢？
• 李嫂：我也不知道，我不方便隨意到地下室去，你們可以去看看。
• 張大岡：看爸爸的房間的遺物，衣櫥只剩下一些日常衣物，桌上只有他常看的書籍以及全家福的照片。他在地下室的東西，大概也都處理乾淨了。
• 張亞音：我們去看看。（她揮手示意大家一起跟她走；燈漸暗）

（燈亮，張亞音、張大岡、李嫂三人在地下室檢查張老爹的遺物）

• 張大岡：看起來，乾乾淨淨的，那些顯微鏡以及科學儀器真的送給偏鄉的國中小學了。
• 李嫂：（發現在樓梯下有一個木製行李箱），這裡有個木製行李箱，不知道裏面是什麼東西？
• 張亞音：這個老行李箱是當初爸爸從家鄉逃難到台灣時，祖母交給他用的行李箱，祖母說她老了，不想離鄉背井，將家裏值錢的物品都裝在這個行李箱，讓爸爸一個人好逃難。
之後，這個行李箱壞了幾次，爸爸都捨不得丟，找木匠修修，當成寶貝古董收藏著。每年祖母忌日，爸爸就會慎重地拿出來，用除塵布擦拭，擦擦銅油防鏽，有時邊擦邊掉淚。
• 張大岡：講那麼多，打開看再說。

（將木製行李箱打開，眼睛一亮，心情複雜地，雙手取出長方形木箱【25cm x 23cm x 38cm】，再打開木箱門，從中取出一台小型老舊的顯微鏡）

• 張亞音：哥！你看OLYMPUS牌顯微鏡，這是你12歲生日時，爸送你的生日禮物，爸連原廠木箱都留著。
當時，媽還說：爸為了買這台顯微鏡，不敢買心愛的書，存了一年的私房錢。
（數著原廠木箱中，各種顯微倍率的鏡頭木盒）
哥！你看，5倍、8倍、12倍、15倍的原廠目鏡，4倍、10倍、40倍、100倍的原廠物鏡，都還在。
• 張大岡：（熟悉地嘗試調整顯微鏡上方的目鏡，以及下方的物鏡）是的，我那年用這台顯微鏡，在爸爸指導下，第一次參加小學科學展覽會。
亞音，真沒想到，這台顯微鏡還堪用。
• 李嫂：行李箱內好像還有一個喜餅鐵盒。
• 張亞音：我來打開看看。哥！裏面有你那一年參加小學科學展覽會相關資料，得獎的剪報、觀察紀錄的原稿與照片…..
咦，這有個信封，上面寫著「大岡吾兒」，
哥！爸留給你的信（邊交給大岡），要不要打開看看。
• 張大岡：（接過信，猶豫一下）我回家再看。我們繼續檢查爸爸還有沒有其他遺物。（燈漸暗）

第五幕
（燈亮，張亞音、李嫂坐在舞台一角，在客廳談話）

• 李嫂：剛剛在地下室，看你哥接過信的樣子，有點怪。
• 張亞音：自從他和競爭對手打專利權官司敗訴，公司破產之後，憤世嫉俗，天天在家裏抱怨，到朋友家抱怨，怪司法不公，說對方走後門，利用金錢與權勢贏得官司。 爸媽勸也沒用，朋友也逐漸避開他，他就更消沈頹喪，甚至怪爸爸當初引導他走上生物科學這條路，好幾年了，都不和爸爸講話。 爸爸也是有苦難言，媽安慰說：總有一天，他會明白的。
• 李嫂：沒想到，張媽媽先過世了，等不到父子的和好。（張亞音、李嫂這邊燈減暗）

（在舞台另外一端，燈漸亮，張大岡坐在書房，看著放在書桌上的信，猶豫著打開與否，倒了杯水喝了，整理心情，慢慢打開信封）

• 張老爹旁白：大岡，等你看到這封信時，我們應該是不能再見面聊天了。
你媽要我整理預先整理遺物，以免造成別人的負擔。
那天，她說將地下室那堆許多年沒有用生物科學儀器，找人修理，捐贈偏鄉國中小學。
隔天，我就請過去的學生們來幫忙處理，但這台OLYMPUS牌顯微鏡是我送你的12歲生日禮物，我想還是留給你。
你雖然現在用不著這種古董顯微鏡，但是它卻讓我想起你第一次用顯微鏡看紅蘿蔔切片，觀察到生命細胞時的驚喜樣子，似乎是一種接觸到生命基本單位的純真感動，從此開啟你對生命科學探究的熱情。
你第一次參加小學科學展覽會的觀察對象是螢火蟲生態，因為你很好奇它們為什麼會一閃一閃地發亮。
我們父子一起參觀小學科學展覽會的得獎部門作品展時，你問我：「爸，怎麼努力才能得獎？」
我說：「得獎作品需要有過人之處，才能脫穎而出。」
我就開始教你如何評論別人、超越別人作品的方法，你的科學展作品也開始得獎，囊括各種獎項。你讀博士班時，也是班上發表論文數量最多，最快拿到博士學位的。
之後，你加入頂尖的研究機構，參加各種產官學合作的研發計畫，縱橫馳騁，所向披靡。
又，自創公司，你也是生物科技產業界叱吒風雲人物。

（張大岡在科技學術會議上站起來，抓住麥克風，開始質疑別人的演講內容）
• 張大岡：「這是蠢蛋點子。」「你的數據是爛死了。」「這是我聽過最無知的想法。」「我不能放水不說，我只是就事論事。」……
• 張大岡：（坐下）之後，我這些自認為自截了當的犀利評論，雖然有人學會欣賞我的攻擊背後，通常都包含清晰有力的論點，但是大多數人覺得尖酸刻薄甚至無理，大家都叫我「大鋼砲」的綽號。
在會議中，有時，我只是清個喉嚨，大家都覺得可能會有什麼狠毒的批評即將爆發，我已經成為科學界與業界不受歡迎的爭議人物。
• 張老爹旁白：後來，你和競爭對手打專利權官司，對方抓住你所謂「顯而易見」、不屑申請專利權的LNP技術，讓你敗訴。
其實，你可以東山再起，爸可以贊助你資金，回到你當初用顯微鏡觀察到生命細胞的純真感動，賞識生命的共通性，超越一隻螢火蟲、一棵樹、一個人等各別生物局限與差異，以宏觀的視野，體會生命共通的模式與規則，以及萬物平等一如的生命觀，開展對所有生命價值的珍惜與關懷，回歸我們研究生命科學的本懷。

第六幕
（李嫂打掃房間後，到客廳，看到已經多年不外出多張老爹穿著外出服，坐在玄關門口，低頭思索狀。）

• 李嫂：老爹！您已經多年不外出，今天怎麼穿外出服了？想外出嗎？
• 張老爹：嗯，我想回台東老家。
• 李嫂：回台東老家做什麼？
• 張老爹：去銀行將退休金全部領出，作為兒子東山再起的資本。
• 李嫂：（視線往下看張老爹腳部） 但是，您怎麼還沒有穿鞋，不是要回台東的銀行領錢嗎？
• 張老爹：嗯，我還在想….，還在想….
• 李嫂：想什麼？
• 張老爹：我還在想，除了領錢給兒子東山再起，還有什麼可以給他的？
（燈暗，落幕，劇終）