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釋惠敏 法鼓文理學院 校長 台北藝術大學名譽教授

（本文發表於《人生》雜誌413期，2018年1月）

台灣人之死亡品質指數：亞洲排名第一

    敝人曾發表過「生命細胞之生死觀：善終的多樣性」（《人生》雜誌2011年3月），提到：安寧緩和療護（hospice and palliative care）是以讓癌末等重症末期患者得到「善終」（good death）為主要目標，不同的文化背景對於所謂「善終」或許會有差異的觀點。

    2010年，《經濟學人》智庫（The Economist Intelligence Unit）評估40個國家之人民可獲得的安寧緩和療護的可用性、可負擔性和品質，評比五類、20項指標，作為「死亡品質指數」（The Quality of Death Index）。台灣是第14名，亞洲排名第一。2015年的評比國家有80個，台灣上升到第6名，亞洲排名第一。這或許是我們值得珍惜與分享的台灣軟實力，因為各國政府努力改善公民的生活時，也須考慮如何提升死亡品質。

    所謂「五類指標」是：（1）緩和醫療的環境、（2）人力資源、（3）可負擔性、（4）療護品質、（5）社區參與。台灣於2000年實施「安寧緩和醫療條例」 (2002年修訂)，賦予人民可以預立意願書，表達臨終時「拒絕心肺復甦術」(Do Not Resuscitate, DNR)的權力，讓末期病人可避免「無效醫療」的痛苦，例如：「心肺復甦術」(Cardiopulmonary Resuscitation, CPR)或「延命措施」（葉克膜、升壓藥物、血管輸液、鼻胃管等），也減少醫療資源浪費，此預立意願與死亡品質密切相關，值得推廣，自利利人。

非癌之重症末期病人

   此外，台灣的健保局於2000年開始提供癌末病患之安寧療護住院服務「論日計酬」支付標準；2003年新增「運動神經元疾病病患」（俗稱漸凍人），2009年再新增八類符合入住安寧療護病房之重症末期患者：「老年期及初老期器質性精神病態」、「其他大腦變質」、「心臟衰竭」、「慢性氣道阻塞，他處未歸類者」、「肺部其他疾病」、「慢性肝病及肝硬化」、「急性腎衰竭，未明示者」及「慢性腎衰竭及腎衰竭，未明示者」等八類，擴大安寧緩和醫療服務範圍。

2017年12月2日，台灣臨床佛學研究協會學術研討會暨會員大會時，有幸聆聽程劭儀醫師對於國際安寧療護文獻回顧的報告，獲益匪淺。其中，介紹Chochinov教授等（2016)“Dignity and Distress towards the End of Life across Four Non-Cancer Populations”（四個非癌症病人的臨終的尊嚴和痛苦）之研究，其目的是描述和比較「晚期肌萎縮側索硬化（ALS，俗稱漸凍症）、慢性阻塞性肺病（COPD）、終末期腎病（ESRD，慢性腎功效衰竭尿毒症，須洗腎或移植）患者、照護機構之衰弱老人等四種非癌症群與尊嚴相關的痛苦的發生率和模式，增進我們對於非癌症病人、衰弱老人之身心痛苦的了解，提升自他的預防與照顧的知能。

存在的苦惱(existential distress)

此研究歷程從2009年2月至2012年12月，招募了404名參與者（四個非癌症病人各約100名），用相關標準化量表以及病人尊嚴量表（PDI）作為評量工具。對此研究，程劭儀醫師特別提醒的是在「存在的苦惱」(existential distress)有關「期盼死亡」(desire for death)與「自殺念頭」（suicidal ideation）的百比例，如下表：

	漸凍症ALS	慢性阻塞性肺病COPD	終末期腎病ESRD	衰弱老人
期盼死亡	2.92%	2.03%	1.04%	7.91%
自殺念頭	0	0	5.91%	0

從衰弱老人7.91%有「期盼死亡」的數據，老人似乎不特別害怕未來，對於期盼死亡也許表示準備死亡的心態，這與大多數研究證據一致，即年輕人對死亡的恐懼程度較大，隨著年齡的增加而下降。

終末期腎病患5.91%有「自殺念頭」的數據，也是唯一包括中度至重度自殺意念的患者群。此患者群（須洗腎或移植）雖有少許抑鬱症或喪失希望，但有最高數量的合併症和顯著的症狀負擔，表示其自殺意念可能是來自身體性痛苦，而不是心理因素。

這也讓我們體會到台灣的健保局將各種非癌之重症末期病人納入安寧療護的好意，但是國人似乎還沒有善用，因為根據2011年統計，台灣之癌末患者接受安寧緩和醫療比例已達4成，但是，其他非癌症末期病患使用安寧緩和醫療比例卻僅及0.4%；特別是65歲以上老人族群中有1/4以上死於癌症，另3/4是因器官老化、生理機能衰退，包括心肺衰竭、失智等，未有適當的安寧緩和醫療資源協助，值得改善。

此外，程劭儀醫師也提到過去所謂「靈性困擾」（spiritual distress），現在比較多用「存在的苦惱」(existential distress)。這也讓我想到過去我提到：在西方安寧療護運動時，為了避免一般人對宗教的抗拒，或避免妨害信教自由之嫌，故採用「靈性照顧」來協助靈性困擾。敝人則參考佛教《四念處經》提出「覺察性照顧」(care of mindfulness)，使「覺察性」（念）安住於自他的身、受、心、法等四方面。此法門不僅是可導向體會真理（法）的修習，也常用於淨化臨終者的心念。依現實身心「存在」經驗為觀察對象，比較不會為體驗「離」身心之靈性而追求「通靈經驗」，為「靈媒」所惑，受制於人，有時會遭遇騙財騙色之危險。

釋惠敏（法鼓文理學院前校長，國立台北藝術大學、法鼓文理學院名譽教授）

2022年底，敝人接到出版社邀請為《陪你善終——跟隨臨床宗教師走入靈性困擾與靈性照顧之旅》一書撰寫導讀。出版社邀請函中提到：「本書彙集作者群是以慧哲法師、普安法師為主，宏琳法師、慈廣法師、見溟法師、法成法師、照量法師、演皓法師、純寬法師、恆礎法師、印融法師等十一位臨床宗教師之數十年的臨床經驗與案例，以末期病人的『靈性困擾（課題）』及臨床宗教師如何「靈性照顧」為主軸及論述。這是第一本有系統、明確論及末期病人『靈性困擾與照顧』的書。您是當年本土化靈性照顧架構模式的指導法師，故特邀請您為本書撰寫導讀。」對於如此的因緣，敝人雖知才疏學淺，似乎只能隨喜允諾，也因此有榮幸先拜讀此收集約172個案例、論述與實務兼備、非常有益於「善終準備」的大作。

一、「生與死」因緣辯證或對話是眾生必經之探索旅程

誠如本書書名《陪你善終——跟隨臨床宗教師走入靈性困擾與靈性照顧之旅》之涵義，「生與死」是同一枚硬幣的兩面，兩者之間辯證或對話是一切眾生必經之探索旅程，而「生與死」兩者之間生滅因緣辯證或對話是「靈性困擾」與「靈性照顧」淵源。二十餘年來，十一位臨床宗教師臨床經驗親身陪伴不同年齡、各種身分與病因、各類人際關係之172個生命，開展多采多姿的心靈交會、生死奧秘與生命轉化之旅，結集為生命旅行終點或轉運站之導遊書。

我們的生命旅程有出生、成長、結婚、生育、退休、死亡等等重要關卡或景點，若有相關專業可以提供諮詢、輔導和指導，比較可能有效地達成自己的目標和願望。其中，死亡可能是綜合、總結各種生命歷程之關卡或景點（或終點），也不同與出生、成長、結婚、生育、退休等歷程，沒有人可以完全親歷而成為「過來人」嚮導，所以更需要我們自己更用心的準備。

二、此探索旅程書之三種讀法，可交互運用

（一）目錄鳥瞰：

本書分為10章（Ch.）172個案例（以N =172表達），從Ch.1「靈性困擾與靈性照顧緣起」(N = 4)開始，依次分章介紹「靈性困擾」之Ch.2尊嚴感喪失(N = 14)、Ch.3自我放棄(N = 11)、Ch.4不捨(N = 16)、 Ch.5不能原諒(N = 4)、Ch.6心願未了(N = 13)、Ch.7死亡恐懼(N = 26)、Ch.8錯誤的見解(N = 38) 以及對應的「靈性照顧」，最後以Ch.9瀕死歷程(N = 37)、Ch.10生死兩相安【喪親悲傷撫慰】(N = 14）為完結。

每章由（1）開章與章節目錄、（2）導言案例、（3）靈性困擾或議題、（4）「靈性照顧」組成，因此我們很容易從如上的兩重目錄、主副標題，鳥瞰本書全景，掌握旅程大要。

（二）隨機選讀：由於本書主題結構清晰、層次分明，讀者也可以隨者個人因緣或機遇，選取個別章節或案例閱讀，開卷有益。

（三）逐章精讀：順著本書的章節編排系統，每次不必求多量或速度，仔細品味咀嚼每個案例，或一次（時、天、週）一例，觀想體會他/她們的生命歸鄉或轉運之旅。專業人士可以分段精密研讀每個相關論述的原書或出處，例如：癌末病人靈性照顧模式之研究—以某醫學中心緩和醫療病房的經驗探討，《中華家醫誌》1999年，9(1)；台灣臨床佛教宗教師本土化之靈性照顧，《安寧療護》2002年, v.7 n.1 (總號=n.23) ；喬奇諾（Harvey Max Chochinov）和他的醫療研究團隊所發展的「尊嚴療法」（dignity therapy）等等相關議題資料。

三、生死三關與善終之多樣性

書中或我們個人經歷的每一案例都是我們之生死旅程的良師益友，讓我們不敢忘失「諸行無常」、「諸法無我」、「涅槃寂靜」等佛法的要義，體會「人命在呼吸之間」，學習時常將「死」掛在心頭。我們面對生死問題或關卡時，雖然狀況千差萬別，但是似乎可以融會為「病緣善惡關」、「醒睡正念關」、「生死涅槃關」等「生死三關」（拙文《人生》雜誌，2009年10月），藉此因緣再次野人獻曝，摘述如下：

（一）病緣善惡關︰斯人也而有斯疾也﹗

我們對於「疾病因緣」與「善惡業」的關係，似乎容易耿耿於懷，不易參透。因而，常會疑惑︰我或這個人作了怎麼多的善事，為何會生病？連至聖孔子對其德行優良的學生伯牛患有痛苦難治的疾病時，從窗外面握著他的手說：「將失去這個人了，這是命中注定的吧！這樣的好人竟會得這樣的惡疾啊（斯人也而有斯疾也）」。除了感嘆是宿命之外，也有歸因於神的意旨，這些觀念或許可以減輕一些抗拒的痛苦，但是總認為疾病是「惡」報，諱疾忌醫，或害怕讓人知道，有損好人形象。這或許比起誤信無根據的因緣（例如︰祖墳風水，某人相剋等）所帶來的麻煩還好。但是，若能如理作意、如實觀察疾病的因緣，自利利人才是佛法的因緣說。

（二）醒睡正念關︰若是昏睡，則不能正念？

所謂「分明心位」（清醒狀態）有三種可能︰善心、不善心、無記心，不一定是「正念」。「不分明位」（昏睡狀態），是無記（非善非惡），也可能引發正念習性。

因此，我們若能突破此「醒睡正念關」，則可避免隨意以「醒、睡」判斷死者是否「正念」而論斷是否善終；也可以突破癌末病人對於以嗎啡止痛會昏睡而墮落的迷思；也可打破對於死後做器官捐贈，可能會失去正念，因而會墮落惡道的迷思；甚至可以學習各種捨己為人的菩薩精神。

（三）生死涅槃關︰我是誰？我從何來？我將何去？

一切的生命並非常恆不變，諸行無常，每一物種的生命於相似相續、變異演化過程中，猶如生命大海洪流中的水泡，來自大海，再回歸海。生命並非可以獨立自存，「諸法無我」，個別的生命於相依相存的生態系統中，猶如生命大海中的浪花。既然「無我」，誰生？誰死？如此，則可體證不生不死的涅槃境界。所以不追悔過去，不空求未來，適當的作好每一時段應該作的事。無所執著，甚至連心靈功德也不積貯；因為消除了常恆獨存「我」的錯覺，而體悟「生死」五蘊（色、受、想、行、識）即是「涅槃」（不生不滅、不垢不淨，不增不減之空相），猶如廣欽 （1892-1986）老和尚圓寂前「無來無去，無代誌！」法語所示。

我們若能時時刻刻參究此等生死三關，這不僅是平時自覺覺他的好習慣，也免得我們臨命終時，手忙腳亂，心迷意亂，實在可惜。此外，不同的文化背景對於所謂「善終」（good death）或許會有差異的觀點，拙文〈生命細胞之生死觀：善終的多樣性〉（《人生》雜誌，2011年3月）也提到：一些已不含生活細胞所組成的「心材」、哺乳動物之紅血球，以及皮膚角質層，或者「細胞自戕」等各種「善終」現象，或許可以讓我們體悟生命細胞之生死的兩面性：「雖生而不長存」、「雖死而有用、長存」，以及善終之多樣性。

四、探索、意義和連結性；存在性或靈性困擾(Existential/spiritual distress)

根據《牛津緩和醫學教科書》（Oxford Textbook of Palliative Medicine，2016年，第六版），2013 年在瑞士舉行的國際共識會議（International Consensus Conference ），將靈性（spirituality）定義為：「人性的一個動態和內在面向，人們通過它尋求終極意義、目的和超越，並體驗與自我、家庭、他人、社區、社會、自然，以及重要性或神聖性的關係 。靈性通過信仰、價值觀、傳統和實踐來表達」。其中，「探索、意義和連結性（connectedness）的概念在此共識定義中佔突顯地位」，也是我們可以善用的資源。

此外，該教科書對於「疾病負擔」分為：身體、心理/精神、社會、存在性/靈性、目標設定/溝通、文化、臨終等7種領域（domain）。其中，存在性或靈性困擾(Existential/spiritual distress)包含失去目的或意義；失去信心；感受到被宗教或信仰團體遺棄等議題。這或許類似敝人曾參考佛教《四念處經》提出「覺察性照顧」(care of mindfulness)，使「覺察性」（念）安住於自他的身、受、心、法等四方面。此法門不僅是可導向觀察病苦（受）、體會真理（法）的修習，也常用於淨化臨終者的心念。依現實身心「存在」經驗為觀察對象，比較不會為體驗「離」身心之靈性而追求「通靈經驗」，為「靈媒」所惑，受制於人，有時會遭遇騙財騙色之危險，也是值得我們注意的議題。

釋惠敏 法鼓佛教學院 校長 國立台北藝術大學 教授

（本文發表於《人生》雜誌308期，2009.4）

「寂滅為樂」

法鼓山創辦人聖嚴法師於2009年2月3日圓寂，遺囑︰

在我身後，不發訃聞、不傳供、不築墓、不建塔、不立碑、不豎像、勿撿堅固子。……..。務必以簡約為莊嚴，切勿浪費舖張，靈堂只掛一幅書家寫的輓額「寂滅為樂」以作鼓勵……

其中，「寂滅為樂」之句是否有相關佛教典故？與禪法的理念與實踐方法有何關聯？等議題是值得我們探究與實行，也讓我們能深度學習一代哲人之生死風範。

「寂滅為樂」的典故︰無常、涅槃

「寂滅為樂」源自於《大般涅槃經》等經典「諸行無常，是生滅法，生滅滅已，寂滅為樂」偈語，佛陀並對比丘們說明︰「汝等當知，一切諸行，皆悉無常。我今雖是金剛之體，亦復不免無常所遷。生死之中極為可畏，汝等宜應勤行精進，速求離此生死火坑，此則是我最後教也」。此外，《增壹阿含經》卷50〈52 大愛道般涅槃品〉中，也記載佛陀之姨母大愛道比丘尼涅槃後，佛陀於其荼毗前說此偈語。

我們在《雜阿含經》卷44之描述佛陀涅槃的經典(1197經)、《根本說一切有部毘奈耶雜事》卷38戒律的典籍、或者《佛所行讚》卷5〈27 歎涅槃品〉之佛陀傳記，則記載是釋提桓因(śakra-devêndra)天子所說的偈。

佛陀於平時也會教導此偈語，例如︰《雜阿含經》576經：佛告某一天子，阿羅漢所說「一切行無常，是則生滅法，生者既復滅，俱寂滅為樂」，勝過忉利天上「歡喜園」之樂。《增壹阿含經》卷26〈34 等見品〉中，佛陀看到祖國迦毘羅越城與釋迦族為流離王所滅時，也說此偈語。

若根據佛陀於過去世以各種身形，或救度眾生，或求法精進之種種菩薩行之「本生」故事，例如《大般涅槃經》卷14〈聖行品〉，則記載了有名的「雪山半偈」典故︰釋尊過去世入雪山修行。帝釋天化現為羅剎，試探其心志，宣說過去佛所說：「諸行無常，是生滅法」之半偈。他聞法歡喜不已，要求羅剎告知後半偈。但是，羅剎要求以血肉交換，婆羅門求法心切，慨然答應，故得聞後半偈「生滅滅已，寂滅為樂」。並將此四句偈書於石頭、岩壁、樹幹等處，利益眾生。再爬上高樹，跳下捨身於羅剎。其時，羅剎還現帝釋身形，自空中安接他於地，並率諸天人於足下頂禮。釋尊以此求法精進因緣超越十二劫，先於彌勒之前成佛。

「寂滅為樂」的禪法︰寂滅現前

在禪宗《傳燈錄》或現行本《六祖壇經》記載，志道法師因為對於此偈的疑惑，問六祖慧能：「一切眾生皆有二身，謂色身、法身也。色身無常，有生有滅；法身有常，無知無覺。經云：『生滅滅已，寂滅為樂』者，不審何身寂滅？何身受樂？」

慧能大師知道他的疑惑是起源於「色身無常，法身是常」的對立說，認為「色身外別有法身，離生滅求於寂滅」，所以開示︰「佛愍此故，乃示涅槃真樂。剎那無有生相，剎那無有滅相，更無生滅可滅，是則寂滅現前。」並且教導志道法師︰「常應諸根用，而不起用想，分別一切法，不起分別想」的禪法，即是︰平常雖然因應於眼根、耳根、鼻根、舌根、身根、意根（六根，六種認識器官）與所認識的對象－色、聲、香、味、觸、法（六境），產生各種認識（分別）作用，卻能觀察因緣剎那生滅無常，所以能不起「我」用之分別想，證悟無我、寂滅空性，以及「劫火燒海底，風鼓山相擊，真常寂滅樂，涅槃相如是」的境界。

    這種依照「寂滅為樂」的佛法而轉成「寂滅現前」的禪法，於《首楞嚴經》卷六〈觀世音菩薩耳根圓通〉之「初於聞中，入流亡所，所入既寂，動靜二相，了然不生」的修行法門中，也有「如是漸增，聞、所聞盡。盡聞不住，覺、所覺空。空覺極圓，空、所空滅」的分析說明，教導我們︰若能「能聞」、「所聞」雙泯；「能覺」、「所覺」兩空；「能空」、「所空」皆滅，則能「生滅既滅，寂滅現前」。如此，則可以「忽然超越世出世間，十方圓明，獲二殊勝。一者、上合十方諸佛本妙覺心，與佛如來同一慈力。二者、下合十方一切六道眾生，與諸眾生同一悲仰」。

所以，我們若能時時如實觀照六根與六境之各種認識作用的剎那生滅，進而悟入真如無生無滅之寂滅性（無生法）而不證，則可學習菩薩的「無生法忍」，這是大乘深義的特色︰所謂以「無所得」為方便，由聞慧（音響忍）、思與修慧（柔順忍）、修與現觀慧（無生法忍）而趣入般若，悲願熏心。如此，或許可以此寂滅「寸草心」，報答「三春暉」之三寶恩、師長恩、眾生恩。